异地就医备案的个人承诺书.pdf

异地就医备案的个人承诺书异地就医备案的个人承诺书

我，本人姓名（以下简称申请人“”），身份证号码/护照号码为XXXXXXXXXX，

郑重承诺遵守以下个人承诺事项，以确保异地就医备案工作的顺利进行：

一、合法合规

我保证以合法合规的方式进行异地就医备案申请，并遵守国家相关法律法规、

部门规定和要求。我将提供真实、准确、完整的个人信息和相关证明材料，不提供

虚假信息或伪造证明，确保备案工作的真实性和有效性。

二、自主选择权

我理解并清楚知晓，异地就医备案是我自愿申请的权益，我有权自主选择参与

异地就医备案项目。我可以根据自身需求和实际情况，选择是否参与异地就医备案

项目，并有权随时撤销备案申请。

三、诚信守约

我郑重承诺，一旦参与异地就医备案项目，将按照备案要求和规定，诚信守约，我郑重承诺，一旦参与异地就医备案项目，将按照备案要求和规定，诚信守约，

履行相关义务和责任。我将遵循医疗机构的管理制度和规章制度，合理使用医疗资

源，不恶意浪费或滥用医保资源，切实维护医保基金和社会公共利益。

四、及时更新信息

我将及时提供自身信息的变动，包括但不限于联系方式、工作单位、居住地址

等。如有变动，我将在XX个工作日内通知相关部门或单位，避免信息不准确对异

地就医备案和医疗服务的影响。

五、保密个人信息

我明白个人信息的重要性，并且保证严格保密个人信息，不将个人信息泄露给

任何非授权的第三方。我将遵守相关保密规定，妥善保管个人信息相关资料和卡片，

确保个人信息的安全和合法使用。

六、积极配合检查

我保证在备案过程中，积极配合相关部门的调查和检查工作。如有需要，我将

主动提供相关资料和协助工作人员进行核实。我将不会故意隐瞒或提供虚假信息，

做出任何影响备案结果的行为。

七、接受监督

我愿意接受相关部门的监督和管理，对于备案中可能产生的问题和争议，我将

积极配合调查，及时提供相关解释和资料。如有违反备案相关规定和承诺的行为，

我愿意承担相应的法律责任和后果。

八、签署生效

本承诺书自申请人签字（或盖章）之日起生效，期限为参与异地就医备案期间。本承诺书自申请人签字（或盖章）之日起生效，期限为参与异地就医备案期间。

本承诺书一式两份，双方各持一份，并由备案受理部门留存备案。

申请人（签字或盖章）：申请人（签字或盖章）：

日期：年月日

请申请人在上述承诺内容清楚明白的前提下，如实填写并签署此个人承诺书，

并将其提交给相关部门，以确保异地就医备案工作的顺利进行。

异地就医备案的个人承诺书异地就医备案的个人承诺书

我，本人姓名（以下简称申请人“”），身份证号码/护照号码为XXXXXXXXXX，

郑重承诺遵守以下个人承诺事项，以确保异地就医备案工作的顺利进行：

一、合法合规

我保证以合法合规的方式进行异地就医备案申请，并遵守国家相关法律法规、

部门规定和要求。我将提供真实、准确、完整的个人信息和相关证明材料，不提供

虚假信息或伪造证明，确保备案工作的真实性和有效性。

二、自主选择权

我理解并清楚知晓，异地就医备案是我自愿申请的权益，我有权自主选择参与

异地就医备案项目。我可以根据自身需求和实际情况，选择是否参与异地就医备案

项目，并有权随时撤销备案申请。

三、诚信守约

我郑重承诺，一旦参与异地就医备案项目，将按照备案要求和规定，诚信守约，我郑重承诺，一旦参与异地就医备案项目，将按照备案要求和规定，诚信守约，

履行相关义务和责任。我将遵循医疗机构的管理制度和规章制度，合理使用医疗资

源，不恶意浪费或滥用医保资源，切实维护医保基金和社会公共利益。

四、及时更新信息

我将及时提供自身信息的变动，包括但不限于联系方式、工作单位、居住地址

等。如有变动，我将在XX个工作日内通知相关部门或单位，避免信息不准确对异

地就医备案和医疗服务的影响。

五、保密个人信息

我明白个人信息的重要性，并且保证严格保密个人信息，不将个人信息泄露给

任何非授权的第三方。我将遵守相关保密规定，妥善保管个人信息相关资料和卡片，

确保个人信息的安全和合法使用。

六、积极配合检查

我保证在备案过程中，积极配合相关部门的调查和检查工作。如有需要，我将

主动提供相关资料和协助工作人员进行核实。我将不会故意隐瞒或提供虚假信息