异地生育医疗机构基本情况表模板.pdf

异地生育医疗机构基本情况表

医疗机构名称(公章公章)：

异地生育医疗机构名称

医疗机

医院等级

构地址

医保办联系电话联系人

年月日

承诺书承诺书

成都市医疗保险局工伤生育处：

本人姓名:XXX，身份证号码:XXXXXX，户籍所在地：XXXXXXX，生育

前12个月在成都及户籍所在地无任何工作单位（或于XXX年XX月X日

从单位辞职待业在家至今）。未在任何地区参加生育报销、城镇职工医疗

保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（城乡居民医疗保险）

等任何社会保险，也未享受任何社会保险待遇。或仅参加了XXX地区XXX

保险（未参加其他任何社会保险），由于XXX原因不符合XXX保险享受条

件（或由于XXX原因，本人愿意放弃报销）。如今后发现有重复享受社会

保险待遇的情形，本人将承担相应的法律责任。本人在成都市报销男职工

配偶生育医疗补贴后，今后不再以任何理由要求成都市医保局撤销结算或

要求退还存档资料。

特此承诺！

姓名：（指印）

日期：

异地生育医疗机构基本情况表

医疗机构名称(公章公章)：

异地生育医疗机构名称

医疗机

医院等级

构地址

医保办联系电话联系人

年月日

承诺书承诺书

成都市医疗保险局工伤生育处：

本人姓名:XXX，身份证号码:XXXXXX，户籍所在地：XXXXXXX，生育

前12个月在成都及户籍所在地无任何工作单位（或于XXX年XX月X日

从单位辞职待业在家至今）。未在任何地区参加生育报销、城镇职工医疗

保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（城乡居民医疗保险）

等任何社会保险，也未享受任何社会保险待遇。或仅参加了XXX地区XXX

保险（未参加其他任何社会保险），由于XXX原因不符合XXX保险享受条

件（或由于XXX原因，本人愿意放弃报销）。如今后发现有重复享受社会

保险待遇的情形，本人将承担相应的法律责任。本人在成都市报销男职工

配偶生育医疗补贴后，今后不再以任何理由要求成都市医保局撤销结算或

要求退还存档资料。

特此承诺！

姓名：（指印）

日期：