异地就医承诺书模板.pdf

异地就医承诺书模板异地就医承诺书模板

背景介绍

随着社会的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗服务的要求也越来越高。

有时，为了获得更好的治疗效果，人们可能需要到其他城市或地区寻求医疗服务。

在此情况下，为了方便异地就医的人们与医院之间的沟通和协调，异地就医承诺书

应运而生。

目的

异地就医承诺书是指患者在接受异地医疗服务前，通过书面形式向医院承诺同

意遵守相应的法律法规，按医院规定的程序完成医疗服务。

异地就医承诺内容

本人（患者姓名）在此承诺：

1.本人在异地就医期间，将严格遵守各项医院规章制度，遵守医院工作

人员的工作安排和要求。

2.在异地就医期间，将主动提供真实的病史和相关资料，确保医院在给

予准确诊断和治疗时具备充分的信息。

3.在异地就医期间，将按时接受医生的检查、治疗和康复护理等医疗服

务，并配合医生进行各项必要的治疗。

4.在异地就医期间，将积极配合医院进行各项检查和相关的医疗操作，

包括但不限于特殊检查、手术等。

5.在异地就医期间，将按医院要求完成各项费用支付，并按时提供医保

或商业保险相关资料，确保费用结算的顺利进行。

6.在异地就医期间，将保护自身的隐私，严守医院的保密要求，不得随

意泄露个人隐私信息。

7.在异地就医期间，将保持与医院的良好沟通，及时告知医院治疗效果

和相关病情变化。

承诺效力

本承诺书自签字之日起立即生效，并在异地就医期间持续有效。

患者姓名：_______________________

身份证号码：____________________

联系电话：________________________

签字日期：________________________

注意事项

1.患者在填写异地就医承诺书前，应详细阅读相关规定，并确保填写的

内容真实、准确。

2.异地就医承诺书一经签署，代表患者同意并遵守承诺内容，如违反承

诺导致不良后果，则由患者自行承担相应责任。

3.异地就医承诺书可以作为医院对患者就医所进行的管理和规范的参考

依据。

注：本承诺书仅为模板，实际内容可以根据医院或患者的需求进行调整和修改。在填写承诺书

前，请确保了解医院的具体规定和要求，并保持与医院的沟通和协商，以便达成双方的一致意见。

结束语

异地就医承诺书的签署，是患者与医院之间建立互信关系的重要一环。通过此

承诺书，患者可明确自己的义务和责任，医院可以更好地进行管理和服务。希望双

方能够共同努力，为患者提供更优质的医疗服务，促进医患关系的良好发展。

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背景介绍

随着社会的发展和人民生活水平的提高，人们对医疗服务的要求也越来越高。

有时，为了获得更好的治疗效果，人们可能需要到其他城市或地区寻求医疗服务。

在此情况下，为了方便异地就医的人们与医院之间的沟通和协调，异地就医承诺书

应运而生。

目的

异地就医承诺书是指患者在接受异地医疗服务前，通过书面形式向医院承诺同

意遵守相应的法律法规，按医院规定的程序完成医疗服务。

异地就医承诺内容

本人（患者姓名）在此承诺：

1.本人在异地就医期间，将严格遵守各项医院规章制度，遵守医院工作

人员的工作安排和要求。

2.在异地就医期间，将主动提供真实的病史和相关资料，确保医院在给

予准确诊断和治疗时具备充分的信息。

3.在异地就医期间，将按时接受医生的检查、治疗和康复护理等医疗服

务，并配合医生进行各项必要的治疗。

4.在异地就医期间，将积极配合医院进行各项检查和相关的医疗操作，

包括但不限于特殊检查、手术等。

5.在异地就医期间，将按医院要求完成各项费用支付，并按时提供医保

或商业保险相关资料，确保费用结算的顺利进行。

6.在异地就医期间，将保护自身的隐私，严守医院的保密要求，不得随

意泄露个人