异地就医备案个人承诺书模板.pdf

异地就医备案个人承诺书模板

个人承诺书。

尊敬的XXXX（医疗机构名称）：

我，XXX（患者姓名），身份证号码为XXXX，系于XXXX年XX

月XX日至您单位就医治疗。在此，我承诺遵守以下事项：

1.遵守医疗机构的各项规章制度，服从医生的诊疗安排，积极

配合治疗。

2.保持与医护人员的良好沟通，如实提供病史、症状等信息，

配合医疗检查和治疗。

3.遵医嘱用药，不擅自更改或中断治疗方案，如有特殊情况需

更改治疗方案，将与医生充分沟通后再行决定。

4.遵守医疗纪律，不进行违法、违规的行为，不扰乱医疗秩序。

5.尊重医护人员的工作，不进行言语或行为上的侮辱、攻击等

不文明行为。

6.在医疗期间，保持良好的个人卫生和环境卫生，不携带易感

染他人的传染病。

7.在医疗期间，遵守医疗机构的收费规定，如实缴纳医疗费用。

我保证以上承诺内容真实有效，如有违反承诺，愿意承担相应

的法律责任和医疗风险。

特此承诺！

患者签名，__________日期，__________。

以上是一份异地就医备案个人承诺书的模板，内容包括了患者

在医疗期间应遵守的各项规定和承诺，以及相应的签名和日期。希

望对你有所帮助。

异地就医备案个人承诺书模板

个人承诺书。

尊敬的XXXX（医疗机构名称）：

我，XXX（患者姓名），身份证号码为XXXX，系于XXXX年XX

月XX日至您单位就医治疗。在此，我承诺遵守以下事项：

1.遵守医疗机构的各项规章制度，服从医生的诊疗安排，积极

配合治疗。

2.保持与医护人员的良好沟通，如实提供病史、症状等信息，

配合医疗检查和治疗。

3.遵医嘱用药，不擅自更改或中断治疗方案，如有特殊情况需

更改治疗方案，将与医生充分沟通后再行决定。

4.遵守医疗纪律，不进行违法、违规的行为，不扰乱医疗秩序。

5.尊重医护人员的工作，不进行言语或行为上的侮辱、攻击等

不文明行为。

6.在医疗期间，保持良好的个人卫生和环境卫生，不携带易感

染他人的传染病。

7.在医疗期间，遵守医疗机构的收费规定，如实缴纳医疗费用。

我保证以上承诺内容真实有效，如有违反承诺，愿意承担相应

的法律责任和医疗风险。

特此承诺！

患者签名，__________日期，__________。

以上是一份异地就医备案个人承诺书的模板，内容包括了患者

在医疗期间应遵守的各项规定和承诺，以及相应的签名和日期。希

望对你有所帮助。