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中医护理病历书写基本规范

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中医护理病历概述

中医护理病历书写规范

中医护理病历书写常见问题与对策

中医护理病历书写案例分析

PART

01

中医护理病历概述

定义

中医护理病历是指中医医院护理人员记录患者病情、治疗、护理和康复等信息的文件资料。

作用

中医护理病历是中医护理工作的重要组成部分，是评估患者健康状况、制定护理计划和评价护理效果的重要依据，也是医疗纠纷处理和科研教学的重要资料。

中医护理病历主要包括一般资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、中医望闻问切诊、护理评估、护理计划、护理措施、护理效果评价等内容。

组成

中医护理病历可分为住院病历、门诊病历和急诊病历等类型。

分类

规范性

及时性

客观性

完整性

中医护理病历书写应遵循卫生行政部门制定的相关规范和标准，确保书写内容准确、完整、规范。

中医护理病历记录应客观真实，避免主观臆断和夸大其词，同时要避免涂改和伪造。

中医护理病历应按时记录，特别是对于病情变化和急救情况，应及时记录并更新信息。

中医护理病历记录应全面覆盖患者的病情、治疗、护理和康复等信息，避免遗漏重要内容。

PART

02

中医护理病历书写规范

姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、联系方式等。

就诊号、住院号、入院日期、床号等。

既往病史、家族病史等。

体温、脉搏、呼吸、血压等。

主要症状、体征、检查结果等。

情绪状态、认知能力、睡眠质量等。

饮食习惯、排便排尿情况等。

生命体征

病情状况

心理状况

饮食、二便情况

针对患者病情状况和自身认知情况进行综合评估，明确护理问题。

护理诊断

护理目标

护理措施

根据护理诊断，制定具体的护理目标，如提高患者认知能力、改善睡眠质量等。

根据护理目标，制定具体的护理措施，如心理疏导、饮食调理、康复训练等。

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02

01

根据护理目标，制定具体的评价标准，如患者认知能力提高程度、睡眠质量改善程度等。

评价标准

采用量表、问卷调查等方式进行评价，也可通过观察患者病情状况和自身认知情况进行综合评估。

评价方法

根据评价标准和方法，对护理效果进行评价，明确护理效果是否达到预期目标。

评价结果

对整个护理过程进行总结，包括患者基本信息、护理评估、护理计划与措施、护理效果评价等方面的内容。

总结

根据护理效果评价结果，提出具体的建议和改进措施，为今后的护理工作提供参考和借鉴。

建议

PART

03

中医护理病历书写常见问题与对策

03

未记录病情变化和护理措施

如体温、脉搏、呼吸等生命体征的变化及护理措施的实施情况。

01

缺少患者基本信息

如年龄、性别、籍贯、职业等。

02

缺乏中医四诊信息

如望、闻、问、切的记录不完整或缺失。

用词不当或语义不清

如使用过于口语化或含糊不清的表述。

格式不统一

如日期、时间、签名等格式不一致。

缺乏专业术语

如使用非标准的中医术语或专业名词。

1

2

3

如护理记录与医生诊断不一致或自相矛盾。

前后内容矛盾

如记录过于杂乱无章，缺乏必要的分类和归纳。

缺乏条理性

如未按照日期或时间顺序记录病情变化和护理措施。

未按照时间顺序记录

PART

04

中医护理病历书写案例分析

患者基本信息

症状描述

护理效果评估

姓名、年龄、性别、联系方式、住址等。

头痛、头晕、心悸、疲劳等。

记录患者血压情况，评估护理效果，调整护理方案。

护理效果评估

记录患者血糖情况，评估护理效果，调整护理方案。

护理措施

中药汤剂调理、针灸治疗、饮食指导、运动建议等。

症状描述

多饮、多尿、多食、消瘦等。

患者基本信息

姓名、年龄、性别、联系方式、住址等。

病史记录

糖尿病病程、家族史、其他慢性病史等。

姓名、年龄、性别、联系方式、住址等。

患者基本信息

记录患者症状改善情况，评估护理效果，调整护理方案。

护理效果评估

慢性胃炎病程、家族史、其他慢性病史等。

病史记录

上腹部疼痛、饱胀感、食欲不振等。

症状描述

中药汤剂调理、针灸治疗、饮食指导、运动建议等。

护理措施

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05

病史记录

肿瘤类型及分期，家族史，其他慢性病史等。

患者基本信息

姓名、年龄、性别、联系方式、住址等。

症状描述

疼痛、消瘦、乏力等。

护理效果评估

记录患者症状改善情况，评估护理效果，调整护理方案。

护理措施

中药汤剂调理、针灸治疗、心理支持等。

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