电动车使用致人员受伤事件分析.pptx

电动车使用致人员受伤事件分析反馈会

一、前言QIANYAN做好事件反馈、学习尤其重要！！事件、事故的调查反馈工作，目的是让大家了解了发生在我们身边的每一起不良事件，起到了信息共享的作用。并使大家从这一起起事件中吸取教训，及时发现潜在的问题及系统中存在不安全因素，以免重蹈覆辙。有利于所有参建各方共同学习“错误”，提高我们对“错误”“免疫力”与识别能力，有利于共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。

二、事故、事件调查的目的积累事故资料STEP3实施事故分析统计为管理提供资料STEP4减少同类事故发生概率STEP5STEP6为施工安全管理提供决策和方向鉴别事故的直接、间接原因STEP2还原事故过程STEP1

事故发生的简要过程2019年12月21日下午16点40分左右，赵小风班组员工袁伟东在使用电动三轮车运输水泥去地下室时，下坡行驶至住院部2#地下室坡道下转弯段时，由于车辆制动失效，伤者采取切换倒车档，同时利用左脚蹬墙反向抵消车辆向下的重力加速度，受环境、车辆缺陷等问题的影响，导致伤者袁伟东脚掌被夹于车辆与墙体之间拖行约1至1.5米，事件造成当事人下肢裸关节损伤。

行车轨迹事件伤者袁某某驾用电动三轮车行驶至住院部2#坡道下段时，由于坡道转弯半径小，坡度大，为确保车辆行驶可靠性，袁某某下意识将电动车贴近通道外侧边缘行驶。但由于三轮车制动失效，车辆载重在重力牵引作用下，速度难已控制，车辆的脚踏板先与墙体发生刮擦，过程中袁某某为减速曾使用车辆倒档控速，人力脚蹬墙体等措施，手脚并用，单手控车，最终造成本次事件的发生。行车轨迹事件发生地点还原事件发生过程

现场图片左脚掌被夹行袁伟东左脚掌卷入墙体与车辆与夹角，被夹行1至1.5米，造成左脚关节受伤，下坡时行车轨迹下行时车辆已多次与墙发生刮擦，并在墙上留下划迹，长度约2.0米左右。伤者外踝骨受伤左脚外脚踝被夹行至突起物处后，被侧向剪切造成裸关节开放性骨折。

事故的致因理论分析—鱼刺图造件料机法人环转弯半径大坡度陡采用左脚反向蹬墙减速对车辆安全可靠性能没有充分认识采用倒档制动机械式刹车不适用于陡坡行驶未见超载？坡道面层有粉状落地灰地下室侧墙有起突起物制动性能差无维护保养作业前没有检查已经发现类似问题，未改进没有及时维修没有定人定机使用、无相应的作业前培训设备老旧对现场作业环境危险性没有充分认识失控点地面有大量碎砖

事件致因理论分析--屏障法造成事件发生行为忽视环境忽视管理忽视设备缺陷类似事件未反馈管理目的就是“堵洞”，切断事故量的积累不致在同一时间，从同一空间爆发。

事件各层原因分析0203040506管理原因01直接原因人因：司机在已知车辆存在制动缺陷问题下，仍冒险作业。作业前没有确认现场条件，包括环境条件、车辆性能等。特别是转弯半径小、坡道陡情况下应采取的措施。采取倒档控速，一定程度上减缓了重力加速度可能造成的严重后果，但手脚并用，三个动作短时间内同步实施，且失控点地面有大量碎砖，增加操作失误可能，最终造成伤者脚掌被卷入拖行。1、路面粉尘，制动时车辆与地面的摩擦力S减小，同时增加侧向离心失控的可能。2、工业电动车使用上没有建立授权制、或定人定机制度项目部在监管上存在以下环节的疏忽：1、没有建立类似事件管理台账，造成事件重复发生；2、没有建立中小型定期检查制度；3、没有根据LCD风险分析存在的风险，并根据风险识别建立不适用的场所清单，4、作业前，没有相应设备使用的交底培训。电动车制动失效未及时维修，设备带病作业。班组投入现场设施设施没有建立维护保养、日常检查制度；存在二次分包，但责任未层层传递。

事件教训与学习内容所以关于本事件--我们要改进的，我们要落实的有哪些？

反馈学习的精要-慎用倒档制动，哪疼治哪！1、存在空档期前进档与倒车档中间必须停顿，才能相互转换2、反映时间慢、操作复杂人体的感觉器官在受到外界刺激后，做出选择性反应时间一般要1~3秒,采用倒档方式控速，考虑单手控车、且受环境和空间等不利因素影响，反映时间更慢，可能超过3秒。3、制动时间长、风险大车辆行驶是牵引力与时间关系的能量积累，假设倒车制动可行，但由于P牵大于P制动力，则所需的时间更长，且操作不当导致机件失灵而造成事故。!4、不具操作性受环境因素影响，路面杂物障碍多，三轮车载重前行其方向难已控制，更何况要手脚分工，一手控制方向、一手切换档位、左脚还要蹭墙减速，不具操作性。综述，电动三轮车采取倒车制动是不可取的，且如发生切换卡顿还易造成翻车事故。虽在此次事件中伤者采取倒档制动，一定程度上起到了减速作用，避免与墙体发生撞击的严重后果，但采取制动刹车是车辆设计安全，因此确