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护理查房

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病史

•患者，王广兵，男，57岁，因“外伤致神志不清一小时”于5-21日02:10

入室，CT提示：左侧额颞顶部硬膜下血肿，气颅，蛛血，考虑左上

肺湿肺，左侧肩胛骨骨折，入室时神志昏迷，双侧瞳孔散大，对光反

射消失，呼吸浅慢，口唇紫绀，立即予以气管插管机械通气，带入左

耳道有血性液体，左顶部见一长约5CM不规则撕裂伤。口腔内抽吸为

血性液体，予以胃肠减压。诺顿评分5分，格拉斯评分3分，做好术前

准备。04:15在全麻下行“去骨瓣减压+颅内血肿清除术”，07:35术毕回

房，带入颅内引流管两根，右股静脉置管一根，左足背动脉置管一根。

术后神志昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失。17：00体温39℃，

予以双氯塞肛，21:00测血压81-60,予以多巴胺泵入，现仍在治疗中。

J11

王广兵

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护理评估—四史

•现病史：因外伤致神志不清一小时入院

•既往史：身体尚可，否认有药物及食物过敏史。

•个人史：出生于本地，否认长期外地居住史。

•家族史：否认遗传性家族疾病史

护理评估—五方面

•饮食：平素食欲正常

•睡眠：平素睡眠尚可

•排泄：平素大小便正常

•自理能力：平素生活自理

•嗜好：平素吸烟

护理评估—社会心理

•精神状态:良好

•心理状态：平静

•性格交往能力：良好

•家族情况：和睦

•经济状况：一般

•疾病认知情况：较差

实验室检查

•05-21白细胞26.5，钾2.88

•CT：左侧额颞顶部硬膜下血肿，气颅，蛛血，左侧颞骨

骨折，考虑左上肺湿肺，左侧肩胛骨骨折。

主要治疗

•抗炎，止血，补液，营养神经护胃，

脱水处理，维持生命体征。

护理诊断

•05-2102:10

•1、意识障碍：与外伤有关

•护理措施：（1）密切观察患者的生命体征，意识瞳孔变

化，及时做好记录处理,做好格拉斯评分

•(2)保持呼吸道通畅，解开衣领，口腔有分泌物，及

时吸出。

•

护理诊断

•2、不能维持自主呼吸

•护理措施：（

1）立即给予呼吸机辅助呼吸

•（2）床头抬高

•（3）密切观察患者神志瞳孔，呼吸频率，节律，SPO2

•（4）复查血气，根据血气结果调整呼吸机参数

•（5）保持呼吸道通畅，及时清除呼吸分泌物

护理诊断

•3.有窒息的危险：与呕吐有关

护理措施：（1）将病人去枕平卧，头偏向一侧

•

（2）及时吸出口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。

(3)立即给与胃肠减压,观察引流的色、质、量

(4)密切观察病人的生命体征及血氧饱和度、呼吸

情况。

护理诊断

•4清理呼吸道无效：与意识障碍有关

•

护理措施：

（1）严密观察病人呼吸音变化及有无痰鸣音、

呼吸困难、

紫绀等现象。

（2）及时清除分泌物，保持呼吸道通畅。

护理诊断

•5、皮肤完整性受损

•护理措施：

（1）保持床单元清洁，平整无碎屑。

•（2）皮肤受损处予以碘伏消毒处理，注意无菌原则。

护理诊断

•6、体温过高

•护理措施：

1、应用持续物理降温的方法（冰袋降温，酒

精擦拭）。

2、遵医嘱用药，予以双氯1#纳肛，30

分钟-1小时复测体

温一次。

3、减少被盖予以散热。

护理诊断

•7、有引流失效的可能

护理措施：

（1）保持引流管通畅，避免扭曲受压

（2）定时挤压引流管，防止血液堵塞

（3）密切观察引流液的色质量，如有异常及时汇

报医生

•8.潜在并发症：有感染的