病例讨论 上消化道出血.docx

—病历特点：

患者张XX，男，15岁，以“排黑便4次，历5天”为主诉于2010年11月12日11:00步行入院。入院前5天无明显诱因出现排成形黑便，量约20ml，无腹痛、恶心、呕吐、呕血、头晕等。入院前4天再次排少量成形黑便，量约20ml。3天前患者无明显诱因出现脐周隐痛，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为非咖啡色胃内容物，未见胆汁，排少量成形黑便，量约30ml，就诊于**医院，查生化示：尿素8.1mmol/L，血淀粉酶正常；心电图示：1.窦性心动过速，HR为130次/分；2.不定型室内传导阻滞。予补液等对症治疗（具体不详）后，腹痛有所好转，无再恶心、呕吐。2天前患者再次排少量成形黑便，量约30ml。入院前1天就诊于我院急诊，查血常规示：WBC11.5×10^9/L，Ne63.5%，HGB73g/L，PLT230×10^9/L。予奥西康、止血敏静滴，吉福士口服处理后腹痛缓解，无再排黑便。入院前1小时复查血常规示：WBC9.8×10^9/L，Ne41.9%，HGB66g/L，PLT224×10^9/L。为进一步诊治，急诊拟上消化道出血？收入院。入院体检：T38℃，P128次/分，R22次/分，BP120/67mmHg，神志清楚，贫血外观，全身皮肤较苍白，无黄染及出血点，锁骨上等浅表淋巴结未触及。结膜苍白，巩膜无黄染，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺未闻及啰音。心率128次/分，律齐，未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型、胃肠蠕动波。全腹软，左上腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未扪及，墨氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音3次/分。直肠指诊未触及包块，指套退出无染血。双下肢无水肿。入院诊断：消化道出血待

查，中度贫血，发热待查。

二病例分析：

章**主治医师分析病历示：患者为青少年男性，排黑便4次，历时5天，

查体可见贫血外观，心率快，左上腹压痛，血常规示HB降至66g/l，则消化道出血、中度贫血诊断可成立。入院时考虑患者上消化道出血原因考虑：1.消化性溃疡：为消化道出血常见病因，患者年龄轻，无其他疾病史，需考虑改病可能性大。可行胃镜协助诊断。2.急性胃黏膜病变：患者发病前无用药时，无精神应激史，该病可能性小。3.消化系肿瘤：患者年龄轻，起病急，无明显消瘦、发热等肿瘤恶病质表现，该病可能性小，可查胃镜及肿瘤标志物协诊。4.食管胃底静脉曲张：患者无乙肝病史，无腹水、蜘蛛痣、肝掌，该病可能性小，可行胃镜排除。诊疗计划：完善各项检查，予制酸、止血、营养支持等治疗，申请急输血，并备血，患者血色素低、心率快，出血量较大，若保守治疗效果不佳，可行急诊胃镜检查。现在我们结合该病历复习下

上消化道出血。

三、疾病讲授：上消化道出血

定义：上消化道出血是指自食道起始部至十二指肠屈氏(Treih)韧带以上的消化道出血，包括食道、胃、十二指肠及Treih韧带以上的空肠、胰腺、胆道的出血，以及胃肠吻合术后的吻合口及其以上空肠的出血。

成人上消化道出血的常见病

最常见病：消化性溃疡(十二措肠球部溃疡、胃溃疡)；食管静脉曲张破裂(肝硬化)；胃癌、食管癌；急性胃粘膜病变；食管责门粘膜撕裂伤综合症。

次常见病：出血性胃炎、糜烂性胃炎；食管炎；术后吻合口溃疡；胃、食管、十二指肠息肉；食管溃疡；Dieuldoy病；残胃癌、残胃炎；十二指肠壶腹癌；十二指肠乳头癌；白血病；血小板减少性紫癜；流行性出血热；钩端螺旋体病；胆道出血等。

少见病：如Crohn病食管炎；Barrett食管；血友病；过敏性紫癜等。临床表现：1.呕血与黑粪：一般来说幽门以下出血易致黑粪，而幽门以上出血常为呕血。但如出血量少，血液在胃内末引起恶心、呕吐，则全部自下排出呈黑粪。反之，如出血量大，在幽门以下的血液反流到胃内引起恶心、呕吐，亦可产生呕血。有黑粪病例可无呕血，但有呕血的病人，均有黑粪。呕出血液的性质主要取决于血液在呕出前是否经过酸性胃液的作用。如出血量多且血液在胃内滞留时间短，则呈暗红色血块甚至为鲜血，如食管静脉曲张破裂。反之，经胃酸充分作用后，则呈咖啡样或黑褐色。上消化道内血液通过肠道时，经过肠道细菌的作用，血液中的铁变成硫化铁．故排出时呈黑粪。但在有些病例，由于突然大量出血，肠蠕动亢进，病人可排出暗红液粪便甚至相当新鲜的血液。粪便的颜色主要取决于血液在肠道内停留时间的长短。2.出血量和休克的估计：一般失血量的估计 成人消化道出血＞10mL，可出现大便潜血阳性，出血达到60一100m1．可发生黑粪。上消化迫短时间内出血达250一300m1，可以引起呕血。出血量不超过400m1，循环血容量的减少可被肝脾贮血和组织液所补充，故无临床症状，出血量超过400一500m3时，可出现临床症状。中等量失血(占全身血容量的15％左右，约700m1)