儿童住院给药错误警示教育.pptxVIP

汇报人：儿童住院给药错误警示教育++++++++++++++++++++++·············

在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？事情是怎样发生的？您的感受如何？您觉得应如何避免发生这样的错误？思考

壹给药错误及影响贰案例分析叁给药错误的防范肆小结目录CATALOGUE

给药错误及影响01

将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果错将“杜冷丁10毫克”看成100毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者........触目惊心、惨痛案例

给药错误药物治疗错误（Medicationerrors）是指由医务人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成伤害的可预防性事件，可发生在药品流通的各个环节，如处方、分配和给药、药物监测阶段等。给药错误（MedicationAdministeringErrors，MAE）是发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异，其发生率高达36％

给药错误给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：错误的病人错误的途径错误的剂量错误的药物给药时间发生明显的偏差

案例分析02

错误的剂量案例一、一名1岁5个月“川崎病”患儿，医师处方阿司匹林泡腾片40mg，每日一次。药师常规交代将阿司匹林泡腾片0.1g/片溶入50ml水，一次服用20ml。但给药过程中，因患儿不配合，母亲每次喂药不足5ml，实际给药剂量不足医嘱剂量的1/4，病情控制不理想。案例二、一对父母为了治疗幼儿的感冒症状，在未经医生指导的情况下，给幼儿过量使用了感冒药，结果导致幼儿出现头晕、恶心等副作用。

错误的剂量从上述案例可以看出，父母未能正确理解和遵循医生的用药指导，盲目给幼儿使用药物，导致了出现了治疗效果不佳和药物的不良反应。针对这个问题，家长需要与医生充分交流，明确幼儿当前病情、体重、年龄等相关信息，并详细了解医生的用药建议。家长还应该按照医生的用药剂量和频率来给幼儿用药，避免自行增减剂量或频率。分析：

错误的剂量幼儿安全用药的重要性不可忽视，为保障幼儿用药的安全性，下面提供以下教育建议:1、教育家长：家长需要不断提升安全用药的意识和知识，包括正确储存药物、定期检查药物有效期限、教育幼儿正确区分药物和食品等。家长还应该与医生充分交流，了解正确的用药剂量和频率。2、教育幼儿：通过幼儿园、学校和家庭教育，幼儿需要明确药物的危害性，并明白绝对不可以随意服用任何药物。幼儿还需要学会正确区分药物和食品，以免发生误服药物的情况。3、促进医患交流：家长和医生之间的有效交流至关重要。家长需要向医生详细了解幼儿的症状、用药剂量和频率等，并向医生咨询任何疑虑和不明确的问题。医生则需要在用药过程中充分解释药物的使用方法、潜在副作用，并指导家长正确使用药物。对策：

药品规格选择错误案例：患儿男，8岁，因“打喷嚏、流涕、鼻塞鼻堵近1年，以晨起为著，感冒后加重”就诊。医师诊断：“过敏性鼻炎”开具处方：孟鲁司特钠咀嚼片4mg×5×2盒，5mg，qn。药师在调配处方时建议医师将处方更改为孟鲁司特钠咀嚼片5mg×5×2盒，5mg，qn。

药品规格选择错误孟鲁司特钠是一种选择性白三烯受体拮抗剂，用于哮喘预防和长期治疗，也用于减轻过敏性鼻炎症状。成人用量为10mg，qd；2~5岁儿童为4mg，qd；6~14岁儿童为5mg，qd。该药咀嚼片有4mg和5mg两种规格，本例患儿8岁，服用剂量为5mg，应选5mg规格。医师在开具电子处方时选错药品规格。目前多数医院已采用电子处方，与传统处方相比，规范了医师处方，改善了处方质量，降低了处方差错率，提高了药师的工作效率。但也产生了一些新问题，如，医师开具处方时对一些电脑系统录入相近的药物易选择错误等。分析：

药品规格选择错误1.制定本院儿童常用药物清单：由于不同年龄段儿童用药剂量千差万别，一品两规或一品多规在儿科更常见，在医师处方、药师调配、护士给药的各个环节都可能发生错误。建议为儿科医师提供本院儿童常用药物清单，对同一通用名下多个规格或剂型的药物做特别标示，以减少本案例类似错误的发生。2.仔细审核用药剂量：儿童是个特殊群体，各年龄段儿童的身高、体重、体表面积、组织器官、内脏功能等差别很大，药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄与成人存在明显差别，因此，医师须根据年龄、体重或体表面积来计算患儿的个体化给药剂量。这也可能是儿科的用药剂量错误较成人多的原因之一