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最新护理安全警示教育
1
护理安全相关概念
•安全：没有危险、不受威胁、不出事故
•安全：没有危险、不受威胁、不出事故
•护理安全：
是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循
护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律
和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构
或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包
括护士的执业安全。
护理安全重要性
•保障患者生命安全的必备条
件
•提高护理水平的关键所在
•评价护理质量优劣的重要指
标
•护理质量管理的基础
•良好社会效益和经济效益的
保证
3
我们不可能在没
我们不可能在没
有安全的情况下拥有
有安全的情况下拥有
质量！！！
质量！！！
1
鲶鱼效应
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得
沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高
好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返
航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码
头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位
渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱
也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后，
人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼
原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌生，
就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会
紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到
港口。
漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，
才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，
懈怠斗志。
2
发生在身边的事（1）
•1月15号下午3:00，A班护士栾永艳进行
静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg连
同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗盘带
回来未及时执行，11:00患者输液完。
11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物，与患
者及家属沟通后患者拒绝静脉用药，报告
医生，遵医嘱观察患者有无恶心，呕吐，
若有不适立即报告，15:00患者无恶心，
呕吐，未予用药。
3
发生在身边的事（2）
•33床患者苏秀华，女，72岁，于1月28号14:20去
手术室在全麻下行“皮肤窦道切除术”，16:40
回房。张浩鹏医生下达长期医嘱，0.9%NS100ml+
头孢哌酮舒巴坦皮试，主班护士李丽复核医嘱未
发现，未及时通知责任护士刘蕴奇。责任护士刘
蕴奇亦未认真核对皮试情况17:30给患者配药输
入18:00输入完毕。18:20刘蕴奇书写护理记录单
时发现未做皮试，立即报告医生给予观察。
19:00患者未诉不适。
1
发生在身边的事（3）
•2.13号夜班医嘱予42床王灯章复查肝肾功
能，张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码
贴予血常规试管。张晓燕2.24号7：00采集
血标本时未认真核对，于8:00治疗班方丽
莎送血标本时发现，立即为重新采集血标
本送检。
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发生在身边的事（4）
•5.129;0051床司秀珍临
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