气管插管临床指南.ppt

气管插管临床指南一、插管前评估气管插管前应重视病员的气道评估。评估应结合病史（包括既往有困难气道病史以及病员是否有反流误吸的危险等）体格检查和临床相关实验检查综合判断。对于判断病员是否存在困难插管，可以采用柠檬法则（LEMONLAW）LEMONLAW检查头部、面部、口腔、颈部和胸部，判断病员是否存在以下情况：小Look颌症，高腭穹，肥胖和病态肥胖，大胡子，门齿过长和门齿前突，巨舌症，脖子粗短，颈部外伤和放疗及巨乳症等Examination采用3-3-2法则，即：颏甲间距3指，舌甲间距2指，门齿间距3指（“指”是病员的食指、中指和无名指）Mallampatti即Mallampatti评分Obstruction注意是否有口腔、会厌、声门和气管肿瘤异物，会厌炎，伪膜性喉炎，口腔和颈部是否有外伤手术史，放射治疗史等外伤，颈托，类风湿关节炎，退行性关节炎和颈部手术史等Neckmobility此外，还应格外重视病员是否存在困难通气的危险因素，如：病态肥胖，鼾症，大胡子，缺齿或牙齿畸形等二、物品准备气管插管前应做好充分的准备。特殊手术或预计有插管困难的病员更应有应急预案。l．常规手术（SIGMAD）（见表2）。表2：常规手术插管前应准备的器材和药品SIGMADSuction安装并检查吸引器Intravenous建立通畅的静脉通路Gas检查氧气和麻醉气体Mask／Bag选择合适的面罩和呼吸囊，检查呼吸囊是否漏气气管导管（男7．0～8．0、女6．5~7．0），喉镜（MAC．3．0），AirwayEquipment口咽通气道（男10～11cm、女8～10cm）或适合病员的鼻咽通气道，插管管芯，四头带和听诊器Drugs局部麻醉药，静脉麻醉药，肌肉松弛药和其它药品2．困难气道（可选择）可视喉镜；纤支镜（成人）及专用通气道；气管导管（5．0～6．0）；3．特殊手术（1）五官科咽部手术鼻咽通气道（男8．0、女7．0）气管导管（男6．5～8．0、女6．0～7．0）（2）口咽颌面部特殊手术气管导管（5．0～7．0）；插管钳；（3）颅脑外科手术带钢丝的气管导管（男7．0～8．0、女6．5～7，0）。（4）普胸外科手术常规手术：双腔管（男37．0、女35．0）和气管导管；困难气道：支气管导管（左侧）；（5）骨科手术俯卧位脊柱手术：带钢丝的气管导管（男7．0～8．0、女6．5～7．0）三、气管插管步骤1．常规气管插管步骤（1）常规术前用药；（2）给氧去氮（新鲜气体流量8L/min，呼气活瓣开放）3～5分钟；（3）静脉或吸入诱导；（4）静脉注射肌肉松弛药；（5）插入气管导管后气囊充气，连接麻醉机；（6）手控呼吸下双肺听诊，听诊部位为双侧腋下、肺尖和胃部，确认气管导管的位置；（7）观察呼气末二氧化碳波形和数值；（8）设置机械通气，调整呼吸机参数，新鲜气体（氧气、空气和氧化亚氮）比例和流量，常规吸入氧浓度30％；（9）插管困难的病员允许使用Mac．喉镜试插三次。若三次试插失败，则应执行“困难气道处理流程”。（10）预计有困难通气的病人，首选清醒气管插管。也可以试用吸入诱导后放置口咽或鼻咽通气道判断是否存在通气困难。若无困难通气，则可以选择诱导后插管。2．纤维支气管镜清醒气管插管步骤（1）常规口腔或/和鼻腔准备；（2）气管内局部麻醉；（3）给氧去氮；（4）静脉给与镇静药，常用芬太尼、咪唑安定或右美托咪定；（5）纤支镜表面涂抹消毒的食用油，外套合适的气管导管，经口腔插管应放置专用牙垫；（6）完成插管，观察隆突至气管导管尖端的距离，应保持3～4cm；（7）连接麻醉机，观察呼气末二氧化碳波形和数值，听诊双肺呼吸音，确认气管导管位置。3．困难气道处理步骤（1）方案A（适用于无困难通气）①彻底吸引口腔；②放置合适的口咽或鼻咽通气道；③面罩通气；④将病人置于SniffPosition（嗅花位）；⑤试用BURP手法；⑥使用Mac．喉镜试插3次。⑦失败后改用可视喉镜（Glidescope）（2）方案B（适用于无困难通气）①彻底吸引口腔；②继续使用合适的通气道；③面罩手控呼吸；④Mac．喉镜+Bottgie或Glidescope可视喉镜bougie（cormark3）；⑤试用视可尼或光棒（Cormark4）。（3）方案C①试用方案A、B失败；②面罩通气良好；③纤维支气管镜插管；四、气管导管拔管1．拔管指征（1）意识已经恢复（深麻醉下拔管除外）；（2）循环功能和机