十项感控基本制度(1-3项）.pptxVIP

十项感控(1-3)

1、感控分级管理制度

2、感控监测及报告管理制度

3、感控标准预防措施执行管理制度;一、感控分级管理制度

为进一步加强医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制评价规范》、《医疗机构感染预防与控制基本制度》、《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》等规定，结合本院实际情况，特制定本制度。

一、根据规定建立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。

二、本院的法定代表人是感控工作的第一责任人。;三、职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。

四、本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控管理委员会、院感科、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专职人员等。

五、本院的管理层级为“医疗机构、院感管理部门和临床科室的三级管理模式。个各部门要履行好自己的职责，不得推诿责任。

六、本院感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务、药学、护理、信息科、总务科、质量控制、检验、门诊等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。;七、按要求教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。

八、院感科负责：

（一）、确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（二）、确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。;（三）、制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（四）、根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理与医务科药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（五）、其他有关医院感控管理的重要事宜，依据相关的规定认真执行。;二、医院感染监测及报告管理制度

医院感染监测是指长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分部及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。

一、按《医院感染监测规范》连续不断地对全院各临床科室的全部住院患者和医务工作人员进行医院感染及其危险因素进行综合性监测，掌握本院医院感染的发病率，多发部位，多发科室、内源性和外源性环境因素、病原体特点及耐药性、抗菌药物使用的合理性等。;二、开展目标性监测：针对高危人群、高发感染部位等的医院感染及其危险因素进行监测，如重症监护病房（导管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染监测）、新生儿病房医院感染监测，手术部位感染监测等。

三、医院感染病例监测：院感科专职人员认真履行监测职责，每日在院感系统审核住院病人院感信息预警提示，查看住院病人情况，如体温、检验报告、抗菌药物的使用、症状体征等，按照《医院感染诊断标准》，及时发现医院感染病例，按次、月统计各科室与全院医院感染率，部位感染率、科室漏报率等。;四、科室监控小组应当认真履行院感职责，做好预防医院感染管理和报告医院感染病例的工作，临床医生发现院感病例及时填报，对病人体温、症状体征的变化、抗菌药物使用等情况均需作分析记录，以利及时发现、诊断院感病例，降低院内感染漏报率。

五、抗菌药物合理使用检测：院感科应当协助药学部门对临床医生合理使用情况进行检测，如抗菌药物分级使用，抗菌药物使用率等检测。;3、减少不必要的人员出入病室或接触患者，严格限制探视人员，提醒进入者注意预防措施，在出病室前做好手卫生。

4、减少患者的病房转换和转运，如需要转运时，应尽量减少对其他患者和环境表面的污染。

5、该患者需到其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接受科室说明采取接触传播的防控措施，用后的器械、设备及时清洁消毒。;六、医院感染相关因素检测：对重点部门、科室如手术室、ICU、新生儿病房、口腔科、产房、血透、内镜、介入科、供应室等科室的物表、医务人员的手、灭菌器械、灭菌物品等每月进行检测，II类环境空气每季度检测，怀疑医院感染暴发或疑似暴发与医院环境有关时，必须进行空气、物表等目标性微生物检测。

七、压力蒸汽灭菌检测：预真空压力灭菌器每天灭菌前进行B—D试验，每锅进行工艺、化学检测，每包内放指示卡，每包外贴有指示标识，标识内容填全，检测消毒温度、湿度、渗透度和灭菌循环时间，每周进行芽孢菌片灭活的生物检测。新灭菌器使用前必须先进行生物检测，合格后才能使用。灭菌合格率达100%，不合格的物品不得发