三级查房三级医师查房制度课件.pptx

三级医师查房制度

;三级医师查房制度条款;

三级医师查房制度

;（一）住院医师查房

1.住院医师工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，掌握患者病情变化，随时向上级医师汇报。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

2.住院医生通过查房熟悉所管辖患者的病情变化、检查结果技术前准备完成情况，并将病情变化和遇到的疑难问题向上级医师汇报。

3.查房内容

a应仔细询问患者症状及其变化、以及对治疗的各种反应，认真进行体格检查，掌握患者体征变化，并及时向上级医师汇报；应常规询问患者的饮食、睡眠、大小便情况。

b通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、设施、病房环境及服务等方面的建议和需求，并及时向上级医师反馈。

4.陪同上级医师查房时应详细记录，书写好的上级医师查房记录应及时请上级医生本人审阅签名。

（二）主治医师查房

1.主治医师对本组患者应每周至少查房3次。对新入院患者在48小时内查看和检查医嘱。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

2.主治医师应对自己管辖的患者全面了解，掌握患者的病情及其变化，指导住院医师进行诊疗操作和病历书写。;3.查房内容

a检查患者、询问病史、完善补充各项必要检查，指导下级医师做出诊断，鉴别诊断，制定诊疗计划。

b急、危、重、疑难、术前和术后患者及时查房，随时巡视，指导下级医师对急、危重患者的抢救和特殊检查。

c掌握本组患者的病情及其变化，遇有疑难问题及时报告上级医师。

d审阅修改下级医师病历，补充体格检查及各项必要的辅助检查，分析病情，辩证治疗，指导用药。

e通过与患者及家属的沟通，了解患者和家属对医疗、设施、病房环境及服务等方面的建议和意见，并及时向上级医师反馈。

f对需要取得患者和家属知情同意的诊断、治疗措施，应配合上级医师做好解释工作，并负责完成患者/家属的各种签字手续。

g陪同上级医师查房，简要报告病史、诊疗情况。主治医师应对查房记录进行检查或修改，修改后签字；或主治医师自己书写。

（三）副主任/主任医师查房

1.副主任/主任医师在患者入院72小时内须首次查房，之后每周至少查房二次；病危/重、疑难、术前和术后患者随时查房。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

;2.副主任/主任医师应对自己管辖的患者全面负责，掌握患者的病情及其变化，关注下级医师进行的诊疗操作和病历书写。

3.查房内容

a检查病历书写质量并提出修改意见。

b对重大手术要审查手术方案、术前准备情况，并报科主任及医务科审批。

c对疑难重症患者或不能做出明确诊断的病例，提出进一步诊治的思路和方法。

d对可能病因、发病机理、病情发展趋势、预后等进行评估分析。

e对患者做进一步的体格检查和病史询问。

f对下级医生的治疗原则、治疗方法、用药情况提出指导意见，决定治疗方案。

g解决下级医师提出的诊疗疑问。

h对疑难病例提出具有指导意义的参考文献及学术前沿知识。

i对疑难问题及时向科主任汇报，并建议是否请本院或院外专家会诊。

4.主任/副主任医师应对查房记录进行检查或修改，修改后签字。

（四）术者必须亲自在术前和术后24小时内对手术患者进行查房。

（五）三级医生查房注意事项

1.在查房过程中，尤其是在患者面前应保持庄重、严肃的气氛，严禁闲谈、嬉笑，勿在病室内高声谈论病情，以免将患者隐私私暴露给同病室患者及其家属。首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。;2.查房时，仅限于谈及医疗及与该患者疾病治疗有关的话题。在上级医师查房或会诊过程中的不同观点到医生办公室讨论。对患者病情解释、诊断、处理原则、处理时机、预后、出现的并发症等的解释工作，科室成员应信息保持一致，以免患者和家属误解。

3.对特殊情况下不宜直接告知患者的病情时（如癌症晚期、预后不良的严重疾病等），应注意在患者面前保密，或在患者心理状态允许情况下按计划有步骤地告知患者。

（六）查房记录书写要求

查房过程或结果，原则上应当在当天的病程记录中有所体现，病情稳定是可以每2-3天合并记录一次，除了上级医师履行管理职责、审核病历中补录或修改的内容外，不允许倒记（先前的病程记录在后发生的病程记录之后）和随意补记（抢救记录除外），病情不稳定是应随时记录。医嘱作为病历的一部分也可以体现诊疗行为的可追溯性，但重要的医嘱（如抢救患者、主要诊疗措施、与诊疗规范不一致的医嘱）应当在病程记录中说明其合理性和必要性。

;三级医师查房制度;查房行为规范

医疗机构应当明确本机构的查房行为规范，包括但不限于以下几点：

1、上级医师查房一般有下级医师陪同。

2、查房前、医师应当了解患者病情变化和检查、检验结果。

3、首次查房时，医师应当对患者做自我介绍。