原创力文档左礼善医疗保险异地就医自助备案表
□职工医保
姓名性别险种
□城乡居民医保
□异地长期居住人员□新增
□变更
□临时外出就医人员
人员类别急诊：□是□否登记类别
办理转诊转院手续：□是（转出医疗机构）□取消
□否
身份证
参保地
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