广西农民工医疗保险异地就医备案登记表.pdf

广西农民工医疗保险异地就医备案登记表

个人信息

-姓名：

-性别：

-身份证号：

-出生日期：

-家庭住址：

-联系

就医信息

-就医日期：

-就医地点：

-医疗机构名称：

-科室：

-就诊原因：

-就诊医生：

附加信息

-门诊报销：

-是否需要门诊报销：

-是/否

-报销比例：

-报销金额：

-住院报销：

-是否需要住院报销：

-是/否

-报销比例：

-报销金额：

-特殊需要：

-是否有特殊需要：

-是/否

-需要说明的特殊需要：

诊断及医疗费用

-临床诊断：

-检查项目：

-治疗项目：

-药品费用：

-检验费用：

-治疗费用：

-总费用：

相关证明文件

-就医费用明细：

-医疗机构盖章的费用结算凭证：

-医生的诊断笺：

备注

-用户签名：

-日期：

此备案登记表用于广西农民工在异地就医时备案登记，以便享

受农民工医疗保险报销政策。请广西农民工在就医时填写此表格并

与相关证明文件一同提交给医疗机构，以确保医疗费用的及时报销。

请确保填写信息的准确性和完整性，如有任何疑问，请咨询当

地农民工医疗保险机构或拨打服务热线。