病史采集与病历书写 ppt课件.pptxVIP

病史采集(问诊)

History taking(Inquiry);教学内容;3;你怎么称呼老？

如果老点，你是否会？

你所式？

教的教鞭

“不怕太阳晒，也不怕那我笨，没有学爹娘……”

“太阳当空照，花儿早早早……”;熟悉病史采集的方法和注意事项

熟悉病史的内容和表述方法

掌握主诉和现病史的表述要点;定义：问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法.;临床医生必须掌握的基本技能

诊断疾病的重要方法

为查体和诊断性辅助检查提供依据

忽视问诊，容易造成漏诊和误诊;诊断疾病

医生与患者沟通

医生对患者进行健康教育;准确 可靠 完整;三. 内容(Contents);一般项目(Generaldata);主诉(Chiefcomplaint);主诉＝ 主要症状＋持续时间;对主要症状的修饰;主诉的形式

主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间

记录的要求：言简意赅

文字简练

用一、二句话概括疾病的主要问题

一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字;Samples;Samples;注意的问题

主诉要有一定的意向性

主诉不能使用诊断用语如：

糖尿病1年 心脏病2年

主诉应与现病史一致;现病史（Present illness）;现病史内容

起病情况

起病缓急

患病时间

发病状态

病因与诱因;一般描述方法：

患者于(时间)(诱因)(急缓)