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医院感染防控管理重点督导检查评估表

被督导医疗机构：督导日期：年月日

项目内容与要求是否存在问题

1.医院感染管理三级监控组织机构健全（院发文件），院感科独立设置，各部门职责分

工明确；定期（每半年；每季度；每月）召开感控管理委员会和质控工作会议，并有相应的记

录。

2.医院实际开放床位数（）张，院感或感控科独立设置，专职管理人员配备（）人，

一、技术职称（高级、中级、初级），人员数量和专业结构比例符合要求，职责分工明

感控确。

组织3.医院感染管理质量检查考核（每周；每月；两个月；每季度）开展一次；主要院感监控指标

管理纳入医院对科室的绩效考核。

4.建立有院内感染防控巡查整改机制。医院每周或每月自查，建立问题台账，销账落实整改。

医疗机构主要负责人或分管领导主持定期（每月；每季度）召开感控工作专题会，听取工作汇

报，研究解决实际问题。

5.今年全院全员分级分层培训情况：开展院级层面培训（）次，科室层面培训（）次；

分层培训对象（全院医务人员、重点科室、新上岗、实习进修、工勤保洁、行管部门）。

1.定期及时修订完善本院感控管理制度、流程和标准操作规程；查看现行制度、流程修订时

二、

间，十项基本制度是否齐全，提问考核制度执行知晓率。

制度

信息2.定期开展重点科室和环节风险评估，并执行干预改进措施；及时修订完善医院感染应急预

案，建立预警报告机制，成立应急处置专家组；组织院内培训和开展应急演练。

化建

设和3.开展医院感染监测项目：全面病例监测（回顾；前瞻调查）；现患调查（半年/次、每年/

次）；目标性监测（手术部位；导尿管；血管置管；呼吸机相关；多重耐药菌；新生儿；其

开展

他）

监测

4.配备有医院感染实时监控信息化管理软件（），并与现有的信息模块对接良好；

查看院感质量管理13项指标数据的统计来源，上报数据详实、可追溯。

1.门急诊诊区、发热门诊工作人员熟知预检分诊和接诊处置流程，个人防护符合要求。

三、

门急2.备有医用外科/防护口罩、体温枪/体温计、快速手消液、患者基本情况登记表、医废收集容

诊和器及消毒设施等。

发热3.诊室接诊医务人员规范佩戴口罩，一人一诊一室。

门诊4.诊疗单元通风、设备设施物表清洁和消毒符合要求，有相应记录。

管理5.手卫生设施和防护用品配备齐全，工作人员能正确执行手卫生。

6.普通门诊发热患者分诊至发热门诊排查，急诊设有隔离抢救留观区。

7.医疗废物收集处置规范。

督查重点科室（a.重症监护病区b.血液透析中心c.新生儿病室d.手术室e.介入室f.产房

四、J.消毒供应室h.口腔科i.内镜室;其他）

重点

1.诊疗区域布局分区、工作流程和感控设施设备配备符合相关管理规范及指南要求。

科室

2.诊疗过程中严格落实标准预防，基于疾病传播途径采取相应的隔离防护措施；工作人员个人防

感控

护和手卫生执行符合要求。

管理

（查3.重复使用的诊疗器械、器具用物严格按照风险程度进行清洗、消毒和灭菌处理，保存符合要

求。

看3

至54.各区域落实环境设施物表的清洁消毒，频次、方法和用品符合要求；医疗废物收集处置规范。

个）5.口腔科、手术室和消毒供应室从事器械清洗消毒人员应培训考核合格后持证上岗,灭菌人员应

持特种设备操作证；使用中的灭菌设备定期监测符合要求。

6.制定有感控管理质量检查考核标准和指标，每月有院科两级的感控质量督导检查和改进记录。

督导组成员：