第十八章 医疗与护理文件记录课件.pptVIP

第十八章

医疗与护理文件的记录;学习内容;学习目标;概念;其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力;是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的

各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，

也称病历（包括门诊病历和住院病历）;第一节;一、医疗与护理文件的记录与管理;（一）意义;;（二）记录的原则;完整

——各种文件记录不得丢失、缺页

——眉栏、页码、日期、时间填写完整

——记录应连续，每项记录后签全名

——下列情况必须记录并报告

;经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因

提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征

情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向

意外事件发生经过

病人外出的时间、地点及返院时间;

清晰

按要求分别使用红、蓝钢笔书写

字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字;;二、医疗与护理文件的管理

（一）管理要求;;二、医疗与护理文件的管理

（二）病历排列顺序;第十八章医疗与护理文件记录;;;;表18－1体温单（范例）

姓名刘××科别骨科病区13床号1住院号;（一）眉栏填写;（一）眉栏填写;填写眉栏项目;（二）40～42℃之间填写;王××;40℃

以

上

体

温

栏

内

容

填

写;（三）体温、脉搏、呼吸

曲线的绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;·;;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;脉短绌的绘制;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制;16;（四）底栏填写;1;（四）底栏填写;1;二、医嘱单;（一）医嘱的内容;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;三、出入液量记录单;水的入量（ml）;（一）记录目的;（二）记录内容-摄入量;（二）记录内容-排出量;出入水量记录单

姓名性别年龄科别病室床号病历号.

;（三）记录方法;每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结（均用蓝笔），并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相??栏内;四、特别护理记录单;（一）记录内容;特别护理记录单

姓名性别年龄科别病室床号病历号.

;;（二）记录方法;（二）记录方法;;;第十八章医疗与护理文件记录;五、病室交班报告;;;交班内容;交班内容;书写要求;第十八章医疗与护理文件记录;;六、护理病历;每个同学根据体温单绘制病案上病人的资料，独立绘制一张完整的体温单。

下课前上交绘好的体温单。;谢谢聆听！