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学邀请函

2016中加友好学校英语夏令营说明会

福州大学2018纽约现代艺术创作营报名表

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院系名称：专业名称：年级：

1.姓名:

2.性别：

3.出生日期：年月日

4.身份证号码：

5、护照签发地：

6.户籍所在地：省市

7.护照号码：

8、护照到期时间：

9.身高：

10.手机号：

11.QQ邮箱：

12.体重：

13.家庭现住址（注邮编）：

14.兴趣爱好或特长：

15.最近五年去过的国家（注明年份和国家）：

16.您是否曾经被拒签、被拒绝入境，或者在入境时被撤回您的入境申请？

如有,被拒签日期：申请地点：签证种类：

亲属关系

姓名

出生年月日

出生城市

联系电话

工作单位名称和职位

父亲

母亲

兄弟姐妹

17、父亲年收入（元）：18、母亲年收入（元）：

19、是否有以下疾病FORMCHECKBOX哮喘FORMCHECKBOX心脏病FORMCHECKBOX癫痫FORMCHECKBOX精神类疾病FORMCHECKBOX其他_____________________

请如实填写上述信息，空白将视为“无”。

20、您有没有其他过往病史？近期是否做过手术？有没有药物过敏或长期用药？如有，请如实说明。

请选择拟参加营会时间，并在方框内打勾（?）。

1、7月15日－7月30日（2周）

2、7月15日－8月5日（3周）

21、辅导员推荐意见：22、学院审批意见：

家长签名：学生签名：