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2008-3-26 17：30 首次病程记录患者陈志雄,男,55岁,已婚，公务员。
右下腹痛三小时。
患者三小时前无明显诱因起腹痛,为右下腹阵发性胀痛,伴恶心,呕吐。无发热无咳嗽、咳痰，无心悸胸闷气短，无腹泻、便血，无尿急、尿频、尿痛。病后急来我院就诊，门诊以急性阑尾炎收入院
病后患者精神、食欲、睡眠、大小便无异常，体力体重无下降
既往健康。脑梗死手术史，长期口服阿司匹林抗懝药物治疗，右侧肢体偏瘫，无食品、药品过敏史。无输血史。
体 格 检 查
T37.0℃ P90次/分 R20次/分 BP145/90mmHg神志清楚，精神可，营养中等，表情平静，自主体位，检查合作。皮肤粘膜未
见黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，腹肌较紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛，麦氏点（McBruney点）压痛明显,反跳痛（阳性），肠鸣音正常，结肠充气试验（Rovsing征）阴性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。脊柱生理弯曲存在，双下肢无水肿。生理反射存在病理反射未引出。
门诊资料：2008-3-26我院血分析：WBC10.1G/L；入院诊断：急性阑尾炎。
诊断依据：1.患者陈志雄,男,55岁,已婚，公务员。2.右下腹痛三小时
既往健康。脑梗死手术史，长期口服阿司匹林抗懝药物治疗，右侧肢体偏瘫，无食品、药品过敏史。无输血史。
体格检查：神志清楚，精神可，营养中等，表情平静，自主体位，检查合作。皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，腹肌较紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛，麦氏点（McBruney点）压痛明显,反跳痛（阳性），肠鸣音正常，结肠充气试验（Rovsing征）阳性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。脊柱生理弯曲存在，双下肢无水肿。生理反射存在病理反射未引出。
5.2008-3-26我院血分析：WBC10.1G/L；
鉴别诊断：1.右侧输尿管结石：腹痛多在右下腹，并向会阴部外生殖器放射。尿中可查到红细胞，X线或B超有助于诊断。
诊疗计划：1.完善相关检查。
2.急诊行阑尾切除术。
医师签名:
2008-3-2618：00 王传斌副主任医师查房记录
一.病史特点：
患者陈志雄,男,55岁,已婚，公务员。
右下腹痛三小时。
既往健康。脑梗死手术史，长期口服阿司匹林抗懝药物治疗，右侧肢体偏瘫，无食品、药品过敏史。无输血史。
体格检查：T37.0℃ P90次/分 R20次/分 BP145/90mmHg神志清楚，精神可，营养中等，表情平静，自主体位，检查合作。皮肤粘膜未见黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。颈软，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，腹肌较紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛，麦氏点（McBruney点）压痛明显,反跳痛（阳性），肠鸣音正常，结肠充气试验（Rovsing征）阴性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。脊柱生理弯曲存在，双下肢无水肿。生理反射存在病理反射未引出。
5.辅助检查：2008-3-26我院血分析：WBC10.1G/L。二.诊断分析及鉴别诊断：
急性阑尾炎
依据：1.患者陈志雄,男,55岁,已婚，公务员。2.右下腹痛三小时。3.腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见曲张静脉，腹肌较紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无明显压痛及叩击痛，麦氏点（McBruney点）压痛明显,反跳痛（阳性），肠鸣音正常，结肠充气试验（Rovsing征）阴性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阴性。脊柱生理弯曲存在，双下肢无水肿。4.2007-4-10外院血分析：WBC10.4G/L；B超正常。入院后查凝血功能、尿液分析未见明显异常。据以上病史、体征、体检、辅检需与右侧输尿管结石、输卵管妊娠破裂、卵巢黄体破裂或卵巢滤泡破裂鉴别。四．诊疗计划：
完善各项检查，术前准备。
急诊行阑尾切除术五.预后：
若无手术并发症，预后好。
医师签名:
2008-3-26 22：30PM 术后首次病程记录患者陈志雄,男,55岁,已婚，公务员。
手术时间：180分钟
术前诊断：急性阑尾炎
术中诊断:急性化脓性阑尾炎手术名称:阑尾切除术
麻醉方式:静吸复合＋气管
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