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病理讨论

病例摘要：

女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时，于2001年3月12

日入院。

患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。

既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13

（1/27-28），末次月经2001.2.25.

查体：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。

辅助检查：Hb162g/L，WBC24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规

（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。

问题：

1、该患者的临床诊断是什么？说说你的判断依据。

2、试述急性化脓性阑尾炎的病理切片的形态及特点。

3、试述急性阑尾炎的类型。

4、该病例应和哪些疾病做出鉴别诊断？

5、试述炎症的一般特征及其病理变化。

分析与解答：

1、 该患者是急性化脓性阑尾炎。急性阑尾炎的诊断依据主要包括：(1).转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，也应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。但要注意约1／3的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。(2).右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜外刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛

尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为了掌握压痛的确实部位，应该仔细的多次和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。(3).必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。(4).青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。

该患者表现为腹痛，且腹痛由胃部移至右下腹部，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，伴发热38.6℃，WBC3～5/高倍，月经史13（1/27-28），末次月经2001.2.25，就诊时间为2001.3.12,不到一个周期，因此诊断为急性阑尾炎。

2、

急性阑尾炎黏膜层已坏死大量炎细胞浸润

急性化脓性阑尾炎（蜂窝织炎）在低倍镜下：阑尾各层内有弥漫的炎细胞浸润，腔内有炎性渗出及坏死脱落的粘性上皮，浆膜面有炎性渗出物，血管扩张充血。高倍镜下：各层浸润的炎细胞为中性粒细胞，浆膜面渗出物由纤维素和中性粒细胞组成。

3、 急性阑尾炎的类型：(1).急性单纯性阑尾炎：为早期阑尾炎，阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白性渗出。阑尾粘膜可能有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。(2).急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎：常为单纯阑尾炎发展而来，阑尾显著肿胀、增粗，浆膜高度充

血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃考，腔内积脓，壁内也有小脓肿形成。腹腔内有脓性渗出物，发炎的阑尾被大网膜和邻近的肠管包裹，限制了炎症的发展。(3).急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎：是一种重型阑尾炎，阑尾壁的全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，也可在粪石直接压迫的局部，穿孔后或形成阑尾周围脓肿，或并发弥蔓性腹膜炎。此时，阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。

4、 鉴别诊断。该病例应与急性胃肠炎，菌痢，尿路结石感染，急性盆腔炎进行鉴别诊断。(1)急性胃肠炎多发夏秋季有不洁饮食史或特殊食物史；急性起病 突然出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、