健康状况信息采集表.pdfVIP

健康状况信息采集表

一、一般信息

1.1姓名

1.2性别①男□②女□

1.3出生日期

1.4身份证号码

1.5家庭地址

1.6固定电话手机

二、慢病病史及慢病知晓治疗情况

2.1您是否了解自己的血压情况?

①患有高血压□②血压正常□③测过但不清楚□④从未测过□

2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压mmHg

舒张压mmHg

2.2.2您近2周内是否服用降压药？

①是□②否□

2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？

①患有糖尿病□②患空腹血糖受损或糖耐量受损□③血糖正常□

④测过但不清楚□⑤从未测过□

2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？

①是□②否□

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2.3您是否了解自己的血脂情况？

①血脂异常□②血脂正常□③测过但不清楚□④从未测过□

2.4您知道自己目前的体重吗？