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病案质控+各科病历书写重点集锦

一、病案首页

本部分将结合《2021年国家医疗服务与质量安全报告》内容为老师们带来国家级质量控制中心关键质控指标—病案管理专业相关指标分析。

2020年，经核查，共有6856家医疗机构的数据纳入分析，较去年增加1417家，环比增长约26.05%；其中综合医院5065家，较去年增加986家；专科医院及妇幼保健院1791家，较去年增加431家。

1、病案管理质控指标

病案是记录医疗行为的载体，是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现，是医疗质量管理数据信息的主要来源，是各临床专业开展质控工作的基础。

2021年1月21日，国家卫生健康委办公厅关于印发《病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》，首次修订了病案管理质量控制指标。

（内容整理自《病案管理质量控制指标(2021年版)的通知》）《报告》针对《病案管理质量控制指标（2021年版）的通知》相关数据指标进行了分析。

2、出院患者病历

2个工作日内归档率

定义：单位时间内，2个工作日内完成归档的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。

计算公式：

结果数据：

对纳入分析的医疗机构出院患者纸质病历和电子病历2个工作日内归档率进行整理，结果发现，纸质病历2个工作日内归档率为42.89%，比2019年（24.54%）提高18.35个百分点，其中综合医院归档率为43.30%，专科医院的归档率为39.67%；电子病历2个工作日内归档率为46.41%，比2019年（27.35%）提高19.06个百分点，其中综合医院归档率为46.83%，专科医院的归档率为43.20%。委属委管医院纸质病历和电子病历2个工作日内归档率均高于其他类型的医院（图2-2-34-1、图2-2-34-2）。

3、病案管理质控指标

监测结果

共2537家医疗机构从病历书写时效性、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历归档质量4个方面自查，填报了2020年度病案管理质量检查结果（表2-2-34-1～表2-2-34-3）。

4、病案首页

主要诊断编码正确率

（一）医疗机构自查结果分析

本部分数据来源于NCIS系统医疗机构填报的数据，经过核查，有4713家医疗机构纳入分析，覆盖全国32个省（自治区、直辖市），病案首页主要诊断编码正确率均值为90.63%（图2-2-34-3）。

（二）省级哨点医院调查结果分析

本部分数据来源于省级病案质控中心，抽取了各省（自治区、直辖市）地市级哨点医院（每个地市包括2家医院，三级、二级各1家）2020年11月第一个工作日的出院病案首页数据进行核查。

共对22个省（自治区、直辖市）527家省级哨点医院39502份出院病案首页主要诊断编码进行数据核查，结果显示，省级哨点医院病案首页主要诊断编码正确率均值为80.90%（图2-2-34-4）。

（三）国家哨点医院复核结果分析本部分数据来源于国家病案质控中心，通过对全国哨点医院病案首页数据进行核查，共纳入32个省（自治区、直辖市）96家（每个省由3家医院组成，包括1家省级、1家委属委管、1家二级）哨点医院，分别对2020年11月和2021年11月共计1920份出院病案首页主要诊断编码正确率进行复核，结果如下。2020年全国哨点医院病案首页主要诊断编码正确率均值为66.60%（图2-2-34-5）。2021年全国哨点医院病案首页主要诊断编码正确率均值为77.11%（图2-2-34-6）。

总体来看，2021年全国哨点医院病案首页主要诊断编码正确率较2020年提升了10.51个百分点（图2-2-34-7）。可见，以目标为导向的医疗质量持续改进工作能引起医疗机构对专项工作的重视，并取得一定成效。

文章来源：内容整理自《病案管理质量控制指标(2021年版)的通知》、《2021年国家医疗服务与质量安全报告》

二、病历书写

各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下，书写格式、特点又有所不同，本部分集中整理了各科病历书写格式重点，以供参考。

妇科病历

1．现病史

（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。

（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

（5）白带：量、性质、持续时间。

2．婚姻史

结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

3．月经史

应较为详细地记录。

4．生育史

胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5．体格检查

（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。

（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育