非手术病人抗菌药物使用情况调查表.docxVIP

表3－1

非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）

医院抽样时间：20年月日至20年月日非手术病人出院人数：

病人所属科室：病历号：序号：

1

基本情况

性别男/女年龄1体重Kg入院时间年月日出院时间年月日

2

诊断

1、

4、

2、

5、

3、

6、

3

过敏史

无有（抗菌药品通用名：）

4

4

实验室检查

用药前

体温（t）：℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD）

谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD）肌酐（Cr）:（MM/DD）

病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）：标本-(未检出/检出-菌)

药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符)

用药后

体温（t）：℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD）

谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD）肌酐（Cr）:（MM/DD）

5

影像学诊断2

1.X线CT磁共振2.部位：3.结论：

6

临床症状2

与感染有关的主要症状：

7

7

用药目的

1．未用药2.预防(△)3.治疗（）（感染诊断）

8

用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）

（治疗在

上划

预防在△上划）

药品通用名

单次剂量

给药

频次

途径总用量起止时间（月日时分）

△mm/ddhh/mm

溶剂

△

溶剂

△

溶剂

△

溶剂

△

溶剂

△

溶剂

累计使用抗菌药种天

9

费用（元）

住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：

10

治疗结果

治愈好转无效

有3/无继发（医院）感染

有／无使用抗真菌药4

11

用药合理性评价5

本院

□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数

□溶剂□用药途径□用药疗程□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：

□无指证□增加毒性□无协同作用□多品种（3种以上）］

12

中心

□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数

□溶剂□用药途径□用药疗程□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：

□无指证□增加毒性□无协同作用□多品种（3种以上）］

13

备注

14

说明

1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明；4．“用药合理性评价项”只在6、12月份做，其它月份不做；5.合理划√,不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3⑴的相应项目中。

填表人

表3－2

手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表）

医院抽样时间：年月日至年月日手术病人出院人数：

病人所属科室：病历号：登记号：序号：

1

基本情况

性别男/女年龄体重Kg入院时间年月日出院时间年月日

2

诊断

1、

4、