辨太阳病脉证并治法下-刘渡舟伤寒论诠释.docxVIP

辨太阳病脉证并治法下

【概说】

下篇内容，承续于中篇而与之有机联系。前已讲述栀子豉汤证，是太阳表热内传于胸，仅为火郁而无痰水等有形之邪，故谓之“虚烦”。下篇之始，即论结胸证，它的成因，也是太阳邪热内陷于胸，甚或由胸传至心下，属内陷之邪与痰水互相凝结而成的一种病证。结胸有不同类型，因其病势有浅深之分，病位有上下之别，病性有寒热之异，故有大结胸、小结胸、热实结胸、寒实结胸之名，此为下篇主要内容之一。其二，还介绍一些结胸的类证，即类似结胸而实非结胸，如脏结、太少并病、热入血室等证，都有“如结胸状”的表现，故列于其后，以作互相对比、鉴别，从而扩大辨证论治的范围。其三，继结胸证治之后，又论由于误下，损伤中焦脾胃之气，致使阴阳升降发生紊乱，因而形成心下痞证。有关心下痞的证治，亦是本篇重要内容之一，它列于结胸之后，则有虚实对比之义。其四，太阳之邪不解，从阳化热，内传阳明，从而引出邪热弥漫充斥表里内外，然尚未燥结成实的白虎汤和白虎加人参汤证。在中篇论述了太阳之邪传少阳的证治，本篇又论述了太阳之邪内传阳明的证治，从而说明太阳之邪既可传少阳，也可传阳明，并无固定规律可循，临床应当凭脉证进行辨识。

问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结。舌上白胎滑者，难治。（136）

【解析】本条采用问答形式，通过结胸与藏结主要脉证的对比，来阐明何谓结胸，何谓脏结，以及两者的鉴别要点。

结胸与脏结，虽都有相类似的心下硬满疼痛的症状，但其病机有阴阳寒热的不同，其脉象和其他证候也有所区别。从病机来看，结胸是阳热与痰水凝结于胸中，虽以胸中为主，但有时病位较广，可涉及腹部，其病性属阳、属实，为实热证。脏结多为脏虚阳衰，复被阴寒所凝，其病位在脏，其病性属阴、属虚，为虚寒证。再看脉象，结胸是寸脉浮，关脉沉。寸脉浮是言其病之来路，即太阳表邪误下之后，由表经胸入里而与痰水相结；关脉沉，是为里有水之征。脏结是寸脉浮，关脉小细沉紧，因其病之来路也是太阳误下，故寸脉浮，证属脏虚，所以关脉小细，而沉紧则主寒邪凝结之象，即脏气虚而寒气结的病变，故名曰脏结。症状对比：结胸为热实之邪壅于内，故多不能食，而大便秘结；脏结是寒结于脏，胃腑无实邪壅滞，故饮食如故。然而，脏为寒结，脾阳不运，水谷不别，所以还有时时下利之证。如果察舌苔，二证也不相同：结胸舌苔虽未明言，但据证推理，其苔多为黄燥；脏结舌苔白滑，反映阳气虚衰而寒凝不化，证属正虚邪实。由于寒结之实非攻不去，而脏气之虚又不能攻，故为“难治”之证。但难治不等于不治，临床犹可采用温化寒结之法。

本条虽以结胸与脏结并列而论，但作者写脏结的意义在于烘托突出结胸的辨证，这是“假宾定主”的笔法。通过对结胸、脏结二者的脉证对比，以加强辨证认识，且寓有举一反三之妙义。

通过对《伤寒论》的学习，可以看出张仲景的文章格式有三种不同体例：一是条文式；二是四言诀式；三是问答式。以上三种体例皆为汉时所习用。可见张仲景不仅医术精深，而且也很会写文章，可谓文以载道而医文并茂。

藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。（137）

【解析】本条承上文，补述脏结的症状和治禁。

脏结与结胸不同，“藏结无阳证”，即无发热恶寒的太阳表证；“不往来寒热”，是说无少阳证；“其人反静”，谓无阳明病的烦躁证。因邪热在里属阳明证者，必见烦躁，而今其人神情安静，故邪不在阳明。既然三阳经证候俱无，就排除了病在六腑而发于阳的问题。脏结是阴证，是脏虚阳衰，阴寒凝结之证，故见阳虚津液不化“舌上胎滑”之象。上条曰“难治”，本条曰“不可攻”，正因其邪实而又不可攻，故谓之难治。

此证仲景未出方治，有的注家提出用理中汤加枳实，以理中汤温补中阳，以枳实破气散结，可资参考。

病发于阳而反下之，热入，因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞。所以成结胸者，以下之太早故也。（138）

【解析】本条论述结胸与痞证的成因。

“病发于阳”，是病发于阳经。据“发热恶寒者，发于阳也”之文意，可知病发于阳即指太阳而言。邪在太阳而反下之，造成表邪入里而变热，邪热与痰水相结于胸，故成结胸证。

“病发于阴”，即病发于里，里证有可下的，也有不可下的，如阳明燥热里实证则可下，若是中寒里虚证则不可下。若不可下而误下，必伤脾胃之气，使之阴阳不和，升降失调，气机痞塞，故作心下痞证。如“太阴之为病……若下之，必胸下结鞕”，即言太阴脾胃虚寒证，是病发于阴，误下之后，可发生胸下痞硬。又如少阳病的小柴胡汤证，虽是阳经病，但它属半表半里证，已有里证的成分在内，故误下之后，也可出现痞证。

夫结胸言“热入”，是指误下后表热内陷；痞证则不言“热入”，是因其本是里证而无外邪之故。“所以成结胸者，以下之太早故也”，为自注之文，是说结胸证虽应泻下，但