辨霍乱病脉证并治法-刘渡舟伤寒论诠释.docxVIP

辨霍乱病脉证并治法

【概说】

霍乱是以呕吐、下利为主要临床表现的暴发性的胃肠疾患。后世医家又根据见证不同，分为湿霍乱与干霍乱两大类：即上吐下利，吐泻无度者为湿霍乱；欲吐不吐，欲泻不泻，但见烦闷不安，腹中绞痛，短气汗出者，为干霍乱。本篇所讲的霍乱，因以呕吐而利为主证，故当属湿霍乱。

霍乱病，多因饮食生冷不洁，或感受六淫之邪，而使表里之邪相并，寒热错杂，乱于肠胃，清浊相干，升降失常所致。仲景把霍乱病列于伤寒六经病证之后，是作为类证以与伤寒鉴别比较而设的。

问曰：病有霍乱者何？答曰：呕吐而利，名曰霍乱。（397）

【解析】本条论述霍乱病的主要证候。

本条以问答形式，揭示了霍乱病的主证，并列于篇首，实有提纲挈领的作用。问：疾病中有称作霍乱的，其临床表现是什么？答：呕吐、下利且暴然而作者，即为霍乱。

霍，迅速、急骤之意；乱，即变乱之意。霍乱，即指暴然发作的疾患；霍乱以吐泻为主证，又含有挥霍撩乱的意思。因其发病急骤，吐泻交作，挥霍撩乱，故取名霍乱。此与现代医学所讲的由霍乱弧菌所引起的霍乱，概念不同，而其范围要广泛得多。早在《灵枢·五乱》中，就有了霍乱的名称，如“清气在阴，浊气在阳……清浊相干……乱于肠胃，则为霍乱”，并已明确指出了霍乱的病因、病机和主证。这在世界医学史上也远远居于领先地位，是值得大书而特书的。

问曰：病发热，头痛，身疼，恶寒，吐利者，此属何病？答曰：此名霍乱。自吐下，又利止，复更发热也。（398）

【解析】本条补述霍乱见证，并指出与伤寒的不同之处。

由于霍乱也是感受外邪引起，故亦可兼见表证，发热恶寒同时并见，是病在表；邪客于表，经脉不利，故头身作痛。病在表，若属太阳伤寒，只有当邪气内传，影响里气不和，脾胃升降失常之时，才见呕吐下利。今初病即见吐利并与表证同见，故不属伤寒而属霍乱。霍乱虽也是表里同病，但以吐利的里证为主。“自吐下”，即言病从内发，而不是受表邪的影响。病从内而外，表里不和，则吐利、寒热并见；若下利止，但见发热，说明里气虽和，而表证未解。

伤寒，其脉微涩者，本是霍乱，今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利，本呕下利者，不可治也。欲似大便而反失气，仍不利者，属阳明也，便必鞕，十三日愈，所以然者，经尽故也。（399）

【解析】本条论述伤寒与霍乱的脉证异同，而作了鉴别和比较。

伤寒表不解而又内传入阴经，则表里同病，亦可见身热、恶寒而吐利交作，证情类似霍乱。但若伤寒表不解，其脉必见浮紧。今初病即吐利，而脉反微涩，说明此证并非伤寒，乃“本是霍乱”为病。霍乱为病，“本呕下利”，发则吐利交作，速致津气大伤，故脉来微涩而无力。至于伤寒为病，则多是在四五日后邪传阴经之时，才见吐利。二者迥然有别，切不可将霍乱病误诊为伤寒而论治，此即所谓“不可治”之义。若霍乱吐利之后，其人欲似大便而不能，而仅见失气而已，此为吐下津伤化燥，胃肠失润所致，故曰“属阳明也”。因其并非传经之邪，故其病至十三日，当经气来复，津液得以恢复之时，则病可自愈。津伤转属阳明，虽大便必硬，但无其他腹满疼痛拒按、潮热、语等腑实燥热证候，故与阳明病的“胃家实”亦有所不同。

下利后，当便鞕，鞕则能食者愈；今反不能食，到后经中，颇能食，复过一经能食，过之一日，当愈。不愈者，不属阳明也。（400）

【解析】本条承上条，论述下利后的各种证候变化。

下利后，津伤失润，大便当硬。因不属阳明胃家实证，虽大便硬，但腑气尚通，胃气尚和，故能食而有自愈的机转。今初病即“不能食”，但“到后经中”，即过七日以后而“颇能食”的，反映胃气已逐渐恢复，如复过一经而继续能食，则过一日其病当愈，此与上条所述十三日病当愈之义相同。若到后经中不愈者，则不属津伤便硬之阳明，当考虑是其他的病证。

以上三条，可以说是本篇的总论。全面地论述了霍乱病的脉证特点和预后转归，并与伤寒病进行了鉴别比较，也对霍乱病的辨证论治提供了可靠的依据。从以上三条内容分析，可以看出霍乱和伤寒有以下几点不同：

1.病因

霍乱多是六淫与饮食杂糅之邪干于胃肠；伤寒则是邪客于表，由皮毛而入，逐渐传里。

2.病机

霍乱是脾胃升降失常，清浊相干，胃肠机能紊乱，其病由内而外；伤寒则是皮毛受邪，营卫失和，其病从外而内。

3.脉证

霍乱初起即见吐利交作，脉来微涩；伤寒则是时过几日，邪转入阴，方见吐利。病初起，邪在表，脉来浮紧。

恶寒脉微，而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。（401）

四逆加人参汤方：

于四逆汤方内，加人参一两，余依四逆汤法服。

【解析】本条论述霍乱吐利致阳虚液竭的证治。

“恶寒脉微”，本为阳虚，“复利”是阳虚阴盛，必见下利清谷。若利止而见烦、热、手足温、脉数者，是为阳复向愈之证；今利止而不见阳复脉证，可知并非阳复阴退，而是津液随下利而竭，已无物可下，此即所谓“利止，亡血也”，治以四逆加人参汤回阳兼救阴。

四逆加人参汤即四逆汤加人参。用