辨太阴病脉证并治法-刘渡舟伤寒论诠释.docxVIP

辨太阴病脉证并治法

【概说】

太阴病，为三阴病的初始阶段。病由三阳转入太阴，标志着邪气由六腑向五脏发展。

太阴包括手太阴肺和足太阴脾。太阴病以足太阴脾病为主，乃脾家阳虚气弱，寒湿内盛的病证。因为脾阳有运化水谷精微，以营养脏腑器官与四肢百骸的作用。若脾阳虚衰，中阳不运，寒湿不化，即可形成太阴病。因而脾阳虚而寒湿重便为太阴病的两大特点。

太阴病的成因有寒湿邪气直中太阴而发病的，亦有因传经或误治而形成的。如少阳之邪传入太阴或太阳误治伤害脾阳而转属太阴为病。

太阴病的临床表现以腹满时痛、食不下、呕吐、自利益甚等证为主。

太阴病分经证与脏证两类：经证以脉浮、四肢烦疼等证为主，治以桂枝汤解太阴经表之邪。脏证以腹满时痛、自利不渴等脾虚寒证为主，治以温法，可用理中汤、四逆汤等。

除经证与脏证之外，还有一种脾脏本身的气血不和证，此证既不为寒，也不为热，而属脾家自身气血不和，阴阳失调的证候。其表现以腹满疼痛为主，治以桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤，以调和脾家阴阳气血。又太阴湿邪内蕴，常是导致发黄的一个重要因素，故太阴之湿若不能运化而与寒邪或热邪相合，则发为黄疸，这也是太阴病的主要病变之一。

太阴与阳明为表里，脾与胃以膜相连。脾胃升降相因，燥湿相济，以维持正常的生理功能。在发病时，脾胃病变亦常相互影响或互相转化。阳明病，胃病及脾，伤害脾阳，可转为太阴病；太阴病阳复太过，亦可转属阳明，此即“实则阳明，虚则太阴”之义。

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞕。（286）

【解析】本条论述太阴病的提纲证。

太阴病为脾阳虚而有寒湿之邪。寒为阴邪，易伤阳气。脾阳被寒邪所伤，运化失职，寒湿不运，气机滞塞，则腹满时痛。因属虚寒性疼痛，故时痛时止，得温则减。脾胃虚寒，升降失常，胃气上逆则吐；脾虚气陷，寒湿下注则泻；中焦虚寒，胃不腐熟受纳，脾不健运，因而不能食。所谓“自利”，是指自发的下利，并非被动所成。“自利益甚”的意思，一则强调了在太阴证中下利之证愈来愈重，同时也指出，其他如腹满时痛、食不下诸证，也因自利不止而愈渐加重。这就便于和阳明腑实证的腹满疼痛相鉴别：实证腹满痛、大便燥结，其腹满痛常随大便通畅而减。太阴虚寒腹满痛，并不随下利而减，反因下利愈伤脾阳，寒湿愈盛，气机愈加滞塞而腹满疼痛则愈重。

太阴病本属虚寒，当治以温化。若误以腹满时痛为实，用寒凉药物，必更伤脾阳。阳虚不能制阴，阴寒上逆，则“胸下结鞕”。胸下结硬比心下结硬位置为高，故病情较为严重。

本条论述了太阴病中焦虚寒之证，其主证是腹胀满，自利益甚，呕吐不能食，时腹自痛。

太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。（287）

【解析】本条论述太阴中风欲愈的脉证。

“太阴中风”，指脾虚之人感受风邪。因脾主四肢，“风淫末疾”，故见“四肢烦疼”，烦疼即疼痛厉害的意思。脉见“阳微阴涩”，是阴证阴脉，若由阴转阳，即由微涩而变为脉长的，说明邪退正复，里气未损，此时虽有腹满而吐，食不下，自利益甚等证，也由于阴证见阳脉，而属欲愈之象。

太阴病欲解时，从亥至丑上。（288）

【解析】本条论述太阴病欲解的时间。

亥、子、丑三时，是阴极而阳生，故为阴阳消长之时。太阴病为阳虚中寒之证，当此之时，得阳气来复之助，故为其欲解最有利的时间和条件。

有的注家认为，脾为阴中之至阴，气旺于亥、子、丑三个时辰，故当此时则病易愈。

太阴病脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（289）

【解析】本条论述太阴病从外解的治法。

太阴本脉应见弱象，今脉不弱而浮，说明其病由阴转阳，邪气已外达于肌表。邪在表者，当用汗解，故曰“可发汗，宜桂枝汤”。

以上第287条与289条两条，只做了一般的解释，若联系前后条文，结合临床实际来看，这两条在文字上作如下的调整，即“太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”，“太阴病，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，如按以上修改则对于病情理解更为贴切。

前条讲的是太阴经证的脉证与治法。因风邪伤于太阴经表，故见脉浮、四肢烦疼。治以桂枝汤既能解肌发表，又能调和脾胃，且去邪而不伤正，又寓有建中之意，故用于太阴脾虚而患中风证者最为适宜。

后条则论太阴病欲愈之脉象，解见前。

自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。（290）

【解析】本条论述太阴虚寒下利的证治。

三阴病皆有下利一证，须分析病属何经下利。“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也”，即指出了太阴虚寒下利的病机及辨证要点。太阴脾虚，寒湿不化，清气下陷，则自利为甚；寒湿盛于里，故口不渴。若少阴虚寒下利，由于肾阳虚衰，气化不利，津液不能蒸腾，故见自利而渴。可见渴与不渴对诊断少阴下利还是太阴下利，则有重要鉴别意义。

太阴下利既属脾脏虚寒，所以治疗当用温法，可服四逆汤一类的温热剂，即所谓“当温之，宜服四逆辈”。此处为何不提出具体方药，而用“四逆辈”来概括呢？