山西省创新产品和服务推荐清单申请表.pdfVIP

附件2

编号：

山西省创新产品和服务推荐清单

申请表

名称及型号规格：

申请单位：

申请日期年月日

填写说明

一、说明仅供填写《山西省创新产品推荐目录申请表》使用。

二、申请单位对申请材料的真实性和完整性负责。填写申

请表要实事求是，认真填写各项内容。叙述文字简练、简明扼

要。外来语同时用原文和中文表达。

三、产业领域按《战略性新兴产业重点产品和服务指导目

录（2018年版）》《高技术产业（制造业）行业分类目录》三级

目录填写。

四、“知识产权情况”指与本项目相关的近3年内获得授权

的有效核心发明专利情况。

五、申请表必须附上规定的有关附件资料（详见附件材料

要求）。

六、装订要求：纸质申请书请使用A4纸双面印刷，装订平

整。不采用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式。于左侧

装订成册，各档空格不够时，请自行加页。采用普通纸质材料

作为封面。资料排序应按前申请书、后附件材料（应附清单）

装订成册。

七、企业根据具体需要，可加页填写。

表1.申请单位基本情况

（金额单位：万元）

申请单位

统一社会信用代

□-□-□□□□□□-□□□□□□□□□-□

码

主管部门

法人代表

注册地址邮编

经营地址邮编

联系人部门及职务手机

1、国有企业2、集团所有制企业3、股份有限公司

4、有限责任公司5、股份合作制企业6、合伙制企业

企业类型7、科技型企业（含转制型科研院所）8、个人独资企业

9、中外合资企业10、中外合作经营企业11、外商独资企业

12、港、澳、台投资企业13、其他企业

股东名称

主要股东

(持股前四名及

持股比例)持股比例

省级以上创新平

□无

台名称

所属园区高新技术企业1、是2、否

大专以上学历科

职工人数研发人员

技人员数

研究开发经费占上年度总销

售额的比例（%）

注册资本纳税所在地税务登记号

主要经营范围

产值（万元）销售额（万元）利润（万元）

经营情况

(上一年实绩，若研发投入（万元）创汇（万美元）

无，则免)

纳税及减免税情况：