神内多发性硬化.ppt

1病史患者郭永英，女，26岁，已婚，于2014年5月20日入院，门诊以“多发性硬化”收住。主诉：右侧肢体麻木无力3年，口角歪斜2天现病史：患者3年前无明显诱因发生右侧肢体麻木无力，抬举可，持物较差，可站立，行走较稳，自觉右侧肢体麻木感，遂就诊于我院，诊断为“多发性硬化”，给予对症治疗（具体不详），症状好转后出院。出院后逐渐出现言语不利，吞咽困难，饮水呛咳，病历资料第32页,共62页，2024年2月25日，星期天1病史半年前无明显诱因出现左侧肢体麻木感，2天前感冒后出现口角歪斜，右侧口角下垂，右侧鼻唇沟变浅，右侧眼睑闭合不全，自觉右侧面部麻木感，无外耳道疼痛，无肢体活动障碍，无肢体抽搐，无头痛头晕，无恶心呕吐，无视物不清，无意识障碍，遂来我院就诊既往史：股骨头无菌性坏死1年，否认高血压，糖尿病等病史病历资料第33页,共62页，2024年2月25日，星期天2身体状况重要体征：神情语欠利，双侧瞳孔等圆等大，光反应存在，眼动充分无震颤，右侧面部及肢体痛觉过敏，咀嚼肌对称有力，右侧额纹变浅，右侧鼻唇沟变浅，口角向左偏斜，右侧眼睑闭合不全，四肢肌张力5级，肌张力适中，腱反射对称存在，巴氏征阴性，深感觉对称存在，颈软，吞咽困难，饮水呛咳，痰液粘稠，咳痰无力病历资料第34页,共62页，2024年2月25日，星期天2身体状况辅助检查视觉诱发电位示：双眼视觉电位异常脑干听觉诱发电位示：正常免疫球蛋白IgG：18.39（正常为7.0-16.6g/L）X线：心、肺、膈未见异常MRI：延髓偏右侧可见斑片状长T1长T2信号影血糖：正常（三餐及餐后2h、睡前）病历资料第35页,共62页，2024年2月25日，星期天2身体状况辅助检查白细胞计数正常中性粒细胞↑淋巴细胞↓嗜酸性粒细胞数↓球蛋白↑平均血小板体积↑病历资料第36页,共62页，2024年2月25日，星期天查体症状，精神差，体力可，二便饮食可，喉部有痰遵医嘱给与营养神经、调节免疫等对症支持治疗5月20日查体症状存在遵医嘱给与人免疫球蛋白治疗5月21日查体症状存在吞咽困难加重遵医嘱留置胃管，给予鼻饲，给予有关吞咽困难的护理措施5月22日病情变化第37页,共62页，2024年2月25日，星期天查体症状存在遵医嘱给与激素治疗5月25日查体症状存在遵医嘱给与激素治疗，密切观察病情变化5月28日查体症状存在左眼内收受限，右眼外展受限遵医嘱给与激素治疗，同时给与补钙补钾抑酸对症治疗，密切观察有无激素并发症5月30日病情变化第38页,共62页，2024年2月25日，星期天遵医嘱给与激素治疗，同时给与补钙补钾抑酸对症治疗，密切观察有无激素并发症6月6日查体症状好转遵医嘱激素减量，密切观察病情变化6月9日病情稳定告知出院后的相关注意事项6月12日查体症状存在病情变化第39页,共62页，2024年2月25日，星期天护理评估护理目标护理诊断护理措施护理评价第40页,共62页，2024年2月25日，星期天病史身体评估实验室及其他检查护理评估第41页,共62页，2024年2月25日，星期天与长时间卧床有关与气道内痰液堆积有关气体交换受损有皮肤完整性受损的危险吞咽困难Source:ArthurD.Little护理诊断与延髓麻痹有关第42页,共62页，2024年2月25日，星期天与多发性硬化所致口角歪斜有关与中枢性病变有关语言沟通障碍知识缺乏身体意象紊乱Source:ArthurD.Little护理诊断缺乏疾病相关知识和自我护理知识感知觉紊乱与延髓病变有关第43页,共62页，2024年2月25日，星期天护理目标能够了解疾病相关知识生活需要得到满足，能适应感觉障碍的状态，不发生因感觉障碍引起的损伤能有效进行呼吸，不发生呼吸困难或窒息能掌握恰当的进食方法，并主动配合进行吞咽功能训练，营养需要得到满足，吞咽功能逐渐恢复能有效表达自己的需要和情感，情绪稳定能最大限度的保持沟通能力，采取有效的沟通方式表达自己的需要能正确面对自己的意象，保持情绪稳定未发生压疮，肺部感染等并发症第44页,共62页，2024年2月25日，星期天护理措施气体交换障碍的护理保持呼吸道通畅，遵医嘱给予吸痰护理指导半坐卧位，鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，协助经常翻身，拍背，多喝水，及时清除呼吸道分泌物遵医嘱给予间断吸氧，鼻导管吸氧2L/min遵医嘱给与雾化吸入（盐酸氨溴索4ml+糜蛋白酶4000U一支）观察病情，是否有呼吸困难的症状第45页,共62页，2024年2月