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谵妄护理新进展

ICU白璟

·是一种以兴奋性增高

为主的高级神经中枢急性活动失调状态，

临床主要表现为意识

模糊、定向力丧失、

感觉错乱、躁动不安、

语言杂乱。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征。

定义

·谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经

中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，

并产生大量的幻觉、错觉。幻觉以幻视多

见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象，如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等

临床表现

·谵妄的症状常迅速波动，甚至在数分钟之内，而且在日落后有加重的趋势.

·最向显紊的很症难状集是中意注识意混力浊发，事，情人和物日的常定常规活动往往发生错乱.性格和情绪改变属常见.

●症状包括容易激惹，行为不当，胆怯，劲头过度或甚至明显的精神病征象，例如妄想，幻觉(通常是视幻觉)

或偏执狂.有的病人表现出安静，退缩或淡漠，而另一些病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动.在很短的时期内病人可以表现出相矛盾的情绪.思维无法组织起来，语无伦次，常有显著的口齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无章的语型.正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错，某些病人会感到头晕.

器

谵妄的分型

·活动过多型

亦称为活跃型，相对少见，且预后相对较好其特征为兴奋、

不安，通常尝试拔除导管，情绪不稳定

·活动过少型

又被称为安静型，相对更为常见，从长远看对患者更加有

害，在66%～84%住院患者中仍然未引起重视。其特点为

退缩，情感贫乏，情感淡漠，昏睡以及反应下降

·混合型

多数患者同时具有2种表现或者经历2种状态

表1ICU谵妄相关的危险因素(1

传统的危险因素

痴呆，载脂蛋白E₄显型，慢性疾病(包括高血压病),高龄，抑郁症

吸烟，乙醇中毒，入院时疾病的严重程度

诱发和加重因素

低氧血症，代谢紊乱(低糖血症),电解质失衡，睡眠缺乏，充血性心力衰竭，

脓毒血症，活动受限，戒断综合征，抽搐，脱水，高温，头部创伤，血管疾病，颅内占位

性病变，药物：地西泮，吗啡/芬太尼，哌替啶，丙泊酚

谵妄的危险因素

ICU谵妄监测工具及诊断标准

·ICU意识紊乱评估方法

(theconfusionassessmentmethodfortheICU,

CAM-ICU)

·重症监护谵妄筛查检查表

(theintensivecaredeliriumscreening

checklist,ICDSC)

第一步：精神状态变化或者波动性的症状急性发作

和

第二步：注意力不集中

和和

第三步：思维紊乱或者第四步：意识水平变化

=谵妄

图1ICU意识紊乱评估方法流程图[1]

CAM-ICU量表(不能说话的病人)

表3重症监护谵妄筛查检查表内容及评判标准

项目及评判标准

1.意识变化水平(如果为A或者B,该期间暂时终止评价)

A.无反应，评分：0分

B.对于加强的和重复的刺激有反应，评分：0分

C.对于轻度或者中度刺激有反应，评分：1分

D.正常清醒，评分：0分

E.对正常刺激产生夸大的反应，评分：1分

2.注意力不集中(评分：0或者1分)

3.定向力障碍(评分：0或者1分)

4.幻觉-幻想性精神病状态(评分：0或者1分)

5.精神运动型激越或者阻滞(评分：0或者1分)

6.不恰当的言语和情绪(评分：0或者1分)

7.睡眠-觉醒周期失调(评分：0或者1分)

8.症状波动(评分：0或者1分)

总分(0～8分)

诊断标准

·1.感觉阈值增高，对外界刺激反应减弱，知觉清晰度降低，对周围环境感知模糊。

·2.注意转移(尤其是主动注意),集中和维持注意的能力减退。

·3.定向障碍，包括时间、地点、人物及自我定向障碍。

·4.至少有下述症状之一：

(1)错觉或幻觉。

(2)理解困难或错误，或言语不连贯，或思维结构解体，或回答不切题。

(3)精神运动性兴奋或迟滞，或紧张综合征。

(4)睡眠醒觉节律紊乱，有失眠或嗜睡。

(5)瞬间铭记和回忆困难。

5.起病急，症状持续时间短，一般为数小时至数天，且在1天内轻重常有波动，病情缓解后对病中的经历常有部分或全部遗忘。诊断谵妄时，还要从病史，体格检查或化验检查中发现与病因有关的异常改变。除上述诊断标准外，还要进行认知功能及注意力测定。一般情况下，老年人只能做一些简单床边神经心理