医师晋升副主任医师高级职称丙戊酸钠脑病病例分析专题报告.docx

医师晋升副主任医师高级职称丙戊酸钠脑病病例分析专题报告

丙戊酸钠相关性高氨血氨性脑病，VHE），即丙戊酸钠脑病，是丙戊酸钠的一个严重不良反应，比较少见。本文报道2例VHE，总结诊治经验。

1.?病例资料

病例1：51岁女性，因间断性头痛3个月于2018年3月入院，无肢体麻木、乏力等不适。既往无特殊病史或家族病史。术前头部CT及MRI检查示左侧颞部脑膜瘤，最大直径5cm。在全麻下行开颅肿瘤切除术，完整切除肿瘤。术后即给予丙戊酸钠400mg+0.9%氯化钠注射液50ml调至5ml/h微量泵输入，预防癫痫发作癫痫发作。术后第1天，神志清楚，言语流利，饮食可，无恶心呕吐。

术后第3天开始，逐渐出现呕吐，意识模糊，四肢不自主活动，GCS评分10分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射减弱。急查头颅CT未见明显出血及水肿。血常规、肝功能、心肌酶谱、心电图均正常，但是血氨浓度266μmol/L（正常值16~60μmol/L）。立即停用丙戊酸钠，停药2d后，意识状态逐渐开始好转，饮食正常。出院时神志清楚，无神经功能障碍。

病例2：62岁女性，因左侧肢体肌力乏力1个月于2018年8月入院，既往无特殊病史或家族病史。术前头部CT及MRI检查示右顶叶蛛网膜囊肿，最大直径4cm。开颅手术切除囊肿。术后第1天，左侧肢体抽搐1次，遂给予丙戊酸钠400mg+0.9%氯化钠注射液50ml调至5ml/h微量泵输入，24h后改为口服德巴金500mg，2次/d，预防癫痫发作。术后第3天，神志清楚，言语流利，饮食可，无恶心呕吐。

术后第4天开始逐渐纳差，缄默，四肢活动差，GCS评分11分；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射减弱。急查头颅CT未见明显出血及水肿。血常规、肝功能、心肌酶谱、心电图均正常，血氨浓度215μmol/L。立即停用丙戊酸钠，并用奥卡西平替代治疗2d后，意识状态逐渐开始好转，饮食正常，四肢活动正常。出院时神志清楚，无神经功能障碍。

2.?讨论

丙戊酸钠可以通过直接抑制尿素循环或者打破谷氨酰胺/谷氨酸在血液中浓度的动态平衡，使血液中氨的浓度升高；血氨升高抑制谷氨酸摄取，提高细胞外谷氨酸水平；同时，星形胶质细胞内谷氨酰胺不断产生、积累，导致星形胶质细胞肿胀，引起脑功能障碍。关于VHE临床表现，在意识障碍上，主要表现为嗜睡甚至昏迷；在胃肠道功能上，主要表现为恶心、呕吐；在认知方面，主要表现为认知放缓等。除此以外，VHE可能还会表现为单侧或者双侧局灶性神经系统受损体征，癫痫的发作频率增加、定向障碍、幻听、激动和攻击行为等。严重者，VHE也可能会导致死亡。另外，脑电图检查也会发现，VHE显示出的是不同程度的弥漫性慢波改变。

CT或MRI检查一般不会有颅内出血、脑水肿或脑梗死等改变。在使用丙戊酸钠时，需密切观察病情的发展，如果出现原发病情不能解释的意识障碍，并且伴有血氨异常升高，则要考虑VHE，及时诊断，及时处理。应该注意的是，丙戊酸钠导致的高氨血症可能是无症状的，并且占大多数。所以，对于无症状的病人，也要注意血氨浓度的变化，及时发现潜在危险，及时纠正，避免VHE。本文2例出现胃肠道症状和意识障碍，在排除了其他常见的引起意识障碍原因后，最终考虑VHE，及时停用丙戊酸钠，并给予积极治疗，2例均预后良好。