急性呼吸窘迫综合征(研究生).ppt

PEEP—

肺复张与

低氧血症改善GattinoniL,CaironiP,PelosiP,etal.AmJRespirCritCareMed,2001,164:1701-1711ARDS肺复张应用RM中止的临床指标动脉收缩压降低到90mmHg或下降30mmHgHR增加到140次/min，或增加20次/minSpO2降低到90%，或降低5%以上发生心律失常机械通气的辅助措施气管内吹气部分液体通气俯卧位通气NO吸入体外膜氧合和血管内氧合ALI/ARDS中国诊治指南2006推荐意见三在保证组织器官灌注的前提下，实施限制性液体管理，有助于改善氧合和肺损伤。不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS。液体治疗多数病人存在有效容量的相对不足多个研究表明，液体复苏，增加氧输送，改善病人的预后PAWP＝14-18mmHg，较理想液体复苏后，氧输送不理想可加正性肌力药物超正常的氧输送的作用尚有争议液体治疗同时多项研究表明，减少血管外肺水有效改善ARDS病人预后Mitchell和Schuller的回顾分析提示液体负平衡是生存的唯一独立影响因子36小时内，及液体净入1L者,死亡率74％,1L者死亡率50％液体治疗1.目标让ARDS病人的肺毛细血管压尽可能低的同时，获得尽可能理想的循环容量、CO和氧输送2.手段多参数的监测3.未来研究方向最佳液体管理策略最佳监测策略液体治疗的监测有人提出应以末梢器官灌注的好坏为指标(如尿量、动脉血pH和精神状态)，来评估补液量在血液动力学状态稳定的情况下，可酌用利尿剂以减轻肺水肿为了更好地对ARDS患者实施液体管理，必要时可放置Swan-Ganz导管，动态监测PCWP。其他治疗营养与代谢支持器官支持控制感染抗氧化糖皮质激素监测ARDS的预防强调积极防治感染：严重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要原因预防院内感染，尤其呼吸道的感染严格无菌操作，尽可能减少留置导管，必要时可预防性口服或口咽部局部应用非吸收性抗生素避免长时间(＞15h)高浓度氧吸入过量输血(液)，尤其是库存已久的血尽快纠正休克，使骨折复位、固定防止误吸影响ARDS预后的因素原发病的影响：脓毒症，持续低血压和骨髓移植等并发的ARDS预后差；脂肪栓塞和心肺短路引起的ARDS预后较好对治疗的反应：适当的通气支持后，PaO2升高快，幅度大者，预后较好肺外器官衰竭的数目或速度，对ARDS预后的影响：Knaus报道，任何三个脏器功能衰竭持续＞1周，病死率高达98%肾功能和酸碱状态对预后的影响，ARDS患者机械通气后，如果血pH、HCO3-和尿素氮基本正常者，病死率40%；若pH＜7.40，血清HCO3-＜20mmol/L，血尿素氮＞23mmol/L，病死率增加1倍总结1.近年的治疗结果的进步与以下因素有关机械通气的管理监测技术和设备营养支持液体管理抗生素治疗2.原发病控制的重要性仅仅5％的ARDS病人死于呼吸功能衰竭，绝大多数死于进行性的多脏器功能衰竭和原发病3.应注重ARDS病因、病理生理的同一性按不同的亚型，进行死亡率统计和治疗探索ASPIRATION吸入性肺炎pneumionia肺炎trauma创伤肺ARDS是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。Ashbaugh阿什博Petty配第Delphi德尔斐[希腊中部古城]上海市ARDS协作组工作2001年3月1日-2002年2月28日共收治108例病例,占同期收治ICU人数2%。男性65例，女性43例。PaO2/FiO2=112±40.3mmHg;APACHEII18.6±8.6分住院死亡率68.5%。90天后死亡率71.3%。同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%systemicinflammatoryresponsesyndromecompensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome代偿性抗炎反应综合征戈里斯PolymorphonuclearcellPMN细胞,嗜中性多形核白细胞cytoplasmicmembrane-a