危重患者病情观察和护理.ppt

危重患者病情

观察和护理目录一、危重症患者病情观察意识瞳孔T/P/R/BP出入量皮肤色泽/皮温CVP二、危重症患者护理一般护理药物护理一、危重症患者病情观察（一）意识1.意识判断（1）清醒（2）嗜睡（3）模糊（4）朦胧（5）昏睡（6）昏迷：轻度、中度、重度昏迷一、危重症患者病情观察（一）意识2.格拉斯哥昏迷分级评分目前昏迷多采用格拉斯哥分级评分法，主要由睁眼反射、语言反射及运动反射组成，正常15分，最差3分。13-15分为轻度意识障碍，9-12分为中度意识障碍，3-8分为重度意识障碍。评分越低，说明病情越重，预后越差。小于或等于8分者为重症。一、危重症患者病情观察（一）意识2.格拉斯哥昏迷分级评分睁眼反应记分答应反应记分运动反应记分自动睁眼4回答正确5遵医嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1一、危重症患者病情观察（二）瞳孔1.正常瞳孔：位置居中，圆形，边缘整齐，室内自然光线下直径2-5mm（平均3mm），两侧等大、等圆，对光反应灵敏。2.临床意义：当瞳孔直径超过2-5mm范围之外，形状不规则，对光反应迟钝或消失，均为异常。一侧瞳孔散大，光反应障碍，是颅内出血诊断依据；当双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于吗啡、安眠药、氯丙嗪、有机磷中毒等中毒和脑桥出血等；双侧瞳孔散大固定是脑疝晚期，脑干功能衰竭的体征，为濒死状态的表现。一、危重症患者病情观察（三）T/P/R/BP（以复习为主）1.T（1）常见热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、回归热（2）测量体温的注意事项（提问）2.P（1）常见脉搏异常的类型（提问）（2）测量脉搏的注意事项：脉搏短绌病人测量脉搏的方法一、危重症患者病情观察（三）T/P/R/BP3.R（1）常见的特殊呼吸类型毕奥呼吸、间停呼吸（提问定义）（2）常见的呼吸困难分类呼气性、吸气性、混合性呼吸困难4.BP（1）（2）一、危重症患者病情观察（四）出入量1.入量：液量（甘露醇是否算液量？）、饮水量、食物含水量(常见食物含水量表)2.出量：尿量、引流量、呕吐量、大便含水量一、危重症患者病情观察（五）皮肤色泽/皮温1.皮肤色泽唇、甲发绀或cap再充盈时间延长，是微循环灌注不良及血液淤滞现象，是反映周围循环状态的基础指标。皮肤干燥、皱褶或表面张力增高、发亮分别为脱水或组织水肿的表现，是临床扩容或脱水治疗效果观察的最直接指标。2.皮温肢端皮温明显低于正常公认为是周围循环血容量不足的重要指标。一、危重症患者病情观察（六）CVP1.临床意义：CVP正常值为0.39-1.18kPa（4-12cmH2O）,CVP＜0.39kPa常提示右心房充盈欠佳或血容量不足，CVP＞1.47-2.0kPa（15-20cmH2O）时，则表示右心功能不良，心脏负荷过重。但当患者出现左心功能不全时，CVP也就失去了参考价值。一、危重症患者病情观察（六）CVP2.CVP与BP、尿量的关系与病情分析CVPBP尿量临床提示血容量不足或血管扩张回心血量不足，周围血管收缩血容量相对过多，心肌收缩无力或输液量过多右心功能不全，肺循环阻力增加，血管收缩或肾功能不全正常右心功能不全，血管收缩，心输出量降低血容量过多，组织间液回流量大二、危重症患者护理（一）一般护理1.休息，体位，吸氧2.心理护理3.皮肤护理4.口腔护理二、危重症患者护理（二）药物护理1.抗心功能不全药物（1）西地兰（速效强心苷）1）机理：增加心肌收缩力、减慢心率、抑制传导2）用于：心衰、室上性心动过速房纤、房扑3）药动：静推时5－15min起效，1－2h达最大效应4）用法：0.9％NS20ml，西地兰0.2－0.4mgiv，极量＜1.2mg/d二、危重症患者护理（二）药物护理1.抗心功能不全药物（2）洋地黄中毒：1）临床表现：a.心外：1.胃肠道反应2.神经系统3.其它b.心内：1.突发心衰加重2.心律失常3.其它2）处理：a.即刻停用药物b.停用利尿及排钾药物c..营养心肌d.抗心律失常等对症处理二、危重症患者护理