沥青混合料配合比设计检验委托单.doc

YSJC/D-G-009广东省有色工业建筑质量检测站有限公司

第PAGE1页，共NUMPAGES1页2022-06-01实施

沥青混合料配合比设计检验委托单

工程代码:委托编号:

委托单位

工程名称

工程地址

工程类别

□建设□水务

检验性质

□常规见证检验□普通检验□监督见证检验□内部委托

见证单位

监督登记号

见证人及见证卡号、电话

监督员及电话

付款方式

□现结□月结号□合同号

报告份数

份（默认5份）

委托日期

年月日

领取方式

□邮寄（默认自取）

设计依据

设计类型

□公路沥青路面施工技术规范(JTGF40-2004)

□公路工程沥青及沥青混合料试验规程(JTGE20-2011)

□沥青路面施工及验收规范(GB50092-1996)

□透水沥青混合料技术规程（CJJ/T190-2012）

□其他

□目标配合比（□设计□验证）

□生产配合比（□设计□验证）

工程部位

配合比型号

道路等级

空隙率(VV)

油石比

所用原材

品种、规格

产地、生产厂家

沥青

填料

集料

其它材料

备注

样品状态

描述

□正常

□异常：

受理人/

合同评审人

委托人

签章

电话

声明：1、委托方确认检测项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性。

2、见证人确认见证样品的代表性，对取样、送检的真实性负责。

3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。

4、如要求退样，请凭委托单在报告出具之日起15天内领回，逾期或无要求时由本公司自行处理。

5、本公司地址：广东省广州市黄埔区护林路1333号101，联系电话：020