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附表3-1食品安全事故病例访谈
一、 基本信息（在横线上填写相关内容，或在相应选项的“口”中划J）
姓名： 2.性别：口男口女3.出生日期：年月（年龄：岁）
职业： ，如为集体单位，填写具体班级或车间
家庭住址： 联系电话：
监护人（如有）：
二、 临床相关信息（如有相应症状或体征在“口”中划5,其他请详细注明）
发病时间：年月日时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜等）
发病时有哪些临床表现（注明首发症状、各种症状出现的时间和持续时间）？
发病后是否自行服用过抗生素？服药时间？服用过哪些抗生素？
发病后是否就诊？
如就诊，就诊医院的名称？
医院是否采集标本进行检测？粪便、血或尿等临床标本检验结果（可复印验单粘贴）？
医院是否使用那些抗生素？使用过哪些抗生素？
哪些药物或治疗措施的治疗效果明显？
三、 流行病学相关信息：
病例共同居住的家庭成员中有无类似的症状？
如有，有类似症状者的发病时间、与病例的关系及发病的临床表现？
发病前3天病例在家食用过的所有食物名称？
其中病例和有类似症状的家庭成员均吃或吃得较多的食物有哪些？家庭成员中未发病者没吃或吃的很少的食物有哪些？
发病前3天内有无家庭以外的进餐史？
如有，各餐次的进餐时间？就餐饭店名称和地址？有几人同餐？同餐者中有几人有类似症状？有类似症状者的姓名和联系方式？
如某餐次的同餐者中有类似症状，该餐次的所有食品品种中，病例和有类似症状的同餐者均吃或吃得较多的品种有哪些？无类似症状的同餐者没吃或吃的很少的食物有哪些？
发病前3天内有无进食过市场销售的食品或饮料？
如有，各种食品或饮料的购买时间？购买地点名称和地址？有几人一起食用？其中有几人有类似症状？有类似症状者的姓名和联系方式？
发病前3天有无有外出史？同行的有几人？其中有几人有类似的症状？有类似症状者的姓名和联系方式？
发病前3天有无医疗机构暴露史？
如有，暴露的医疗机构名称、暴露次数，每次的科室及原因
病例认为自己发病的原因
被调查人签名：
调查人员签名：
调查日期：年月曰
附表3-2食品安全事故调查病例临床信息一览表
注：此表在人数较多时使用，※填写具体数值，有症状在空格内打^或填写具体描述，无症状在空格内打X。
调查人员签名：
调查人员签名:调查日期:年 月
调查人员签名:
调查日期:
年 月
附表3-4聚餐引起的食品安全事故个案调查表（婚宴）
第一部分基本信息
被调查对象类别（根据临床信息调查结果进行判定）
疑似病例口可能病例口确诊病例口非病例口
姓名： 3.性别：男性□女性口4.出生日期：年月（年龄：岁）
5.家庭住址： 6.电话：
第二部分临床信息
年月 日您参加过婚宴后到同年同月 日（调查之日）是否出现腹泻、腹痛、
恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状？是口否口（跳转至问题15）
发病时间：月曰时（如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜）
首发症状：
是否有以下症状（调查员对以下列出的疾病相关症状进行询问，并在“口”中划5,如果症状仍在持续，编码填写999）
腹泻
有口（ 次/天）
无口
不确定口
持续时间 □口口
腹痛
有口（ 次/天）
无口
不确定口
持续时间 □口口
恶心
有口（ 次/天）
无口
不确定口
持续时间 □口口
呕吐
有口（ 次/天）
无口
不确定口
持续时间 □口口
发热
有口（ 次/天）
无口
不确定口
持续时间 □口口
头痛
有口（ 次/天）
无口
不确定口
持续时间 □口口
其他症状（详细注明）：
是否就诊：否口是口（门诊口急诊口住院口，住院天数天）
是否采样：否口是口，采样时间月曰时
样本名称
检验指标
检验结果
医院诊断
医院用药
药物治疗效果
是否自行服药否口是口，药物名称：
第三部分饮食暴露信息
根据婚宴的食谱，调查婚宴中所有食品品种及饮料的进食史，并在“口”中划“5”
菜
谱
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
吃口（夹了筷子）
未吃口
不记得口
喝口（喝了杯※）
未喝口
不记得口
喝口（喝了杯※）
未喝口
不记得口
喝口（喝了杯※）
未喝口
不记得
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