急诊护理不良事件总结课件.ppt

2016年第二季度急诊科质量分析汇报急诊护理不良事件总结

主要内容急诊护理不良事件总结

2016年护理不良事件整体分析。分类项目4月份5月份6月份件数8件百分比件数7件百分比件数5件百分比事件分级二级337.5％228.5％120％三级562.5％571.5％480％责任人工作年限5年以下675％571.5％480％5年以上225％228.5％120％急诊护理不良事件总结

2016年护理不良事件整体分析。分类4月份5月份6月份件数8百分比件数7百分比件数5百分比坠床112.5％00％00％输液不良反应112.5％114.3％120％护患争吵112.5％00％00％标本采集错误112.5％114.3％00％摆药错误112.5％114.3％00％消毒隔离225％114.3％120％护理文书书写及三签225％342.8％360％急诊护理不良事件总结

发生护理不良事件的人员结构和时间人员结构学历构成发生时间主管护师：1人.护师1人护士：8人，其中新护士1人，轮转护士1人1名轮转护士发生多起不良事件中专护士：1人大专护士：8人本科护士：1人白班：8例晚班：12例急诊护理不良事件总结

2016年第二季度急诊不良事件总结

急诊护理不良事件总结

不良事件总体原因分析人员因素环境因素用物因素管理因素上班注意力不集中或责任心不强风险意识、无菌观念不强三个病区轮班轮转护士对科室环境不熟悉各体系人员管理不统一电脑及平车故障上报不完全督查及奖惩不到位未严格三查七对总体原因分析无菌物品的设置培训力度不够巡视、宣教不到位病区繁忙、患者安全意识差急诊护理不良事件总结

1、4月16日白班急诊室醉酒患者坠床事件

2、5月10日白班注射室患儿输液不反应（输液渗漏）

3、两起血液标本采集错误

（Ａ、标本瓶错误Ｂ、血常规标本凝固）

4、第二季度三室消毒隔离问题

（A、碘伏未加盖B、针管未分离）

代表性不良事件的分析与改进急诊护理不良事件总结

一、急诊室醉酒患者坠床1、责任护士对醉酒等坠床高风险患者防预性不够，与支助工人及家属交接不到位。2、急诊时忙时闲，特别是中夜班时段会出现医务人手不足的情况。3、急诊转运平车陈旧，功能不完善或性能损坏。4、管理责任及值班人员对急诊器械检查、维护、交班不到位。1、加强跌倒坠床高风险人群的管理，提高护士和患者家属的警惕性。2、加强急诊转运器械的性能维护，及时检查及维修。条件允许下再逐步更换性能更佳的设备。3、繁忙时段，急诊护士及时请求二三楼支援，护士长根据情况可弹性排班。4、护士长定期检查值班护士的交接情况及各急诊器械的性能。改进原因急诊护理不良事件总结

二、注射室患儿输液渗漏1、原因分析1、护士宣教及巡视力度不够，注射及巡视时未向家属反复强调患儿输液照看要点，对躁动及易渗不合作的注射患儿未经常巡视排查。2、注射室时忙时闲，在班护士脱岗或岗位职责履行不到位，偶尔存在人力不足情况致巡视力度不够。3、患儿烦躁，患儿家属安全意识不足，关注度不够或任由患儿乱动，缺乏照看技巧。2、改进措施1、加强注射宣教，加大巡视力度，重点对象重点观察。预防并及时发现渗漏情况。2、各班护士履行好各自职责，护士长加强巡视监督，严禁渎职及脱岗等违纪现象。3、对于已发生渗漏的患者，根据情况做出正确处理。急诊护理不良事件总结

三、两起血标本采集错误原因分析1、当班护士职责履行不到位，对工作和病人欠缺责任心。2、护士为严格执行查对制度，并对基础护理知识和操作规范不熟悉。3、护士对留观室工作职责及流程不熟练掌握，存在流程不当或职责欠缺等现象。4、护士长对日常的护理不良行为只是指正批评，而个别护士自律性太差，并不足以让其警醒。改进措施1、加强低年资护士三基培训，熟练掌握护