护理查房记录课件.pptx

护理查房记录

心病一科

樊亚星

2016-06-08

护理查房记录

一、患者简介

36床马秀荣性别女年龄72岁住院号76108

入院时间2016年5月27日

主管医生：路超责任护士：樊亚星

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二、入院诊断

中医：胸痹气虚血瘀证

西医：1、冠心病

2、陈旧性心梗

3、急性冠脉综合征

4、不稳定型心绞痛

5、高血压3级

6、2型糖尿病

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三、主诉及病情变化

主诉：突发胸闷、胸痛1小时

现症见：患者1h前在逛街时出现胸闷、胸痛症状

性质呈压榨感，伴有汗出。无恶心、呕吐、无腰背不

适。自行服用硝酸异山梨酯1片后，症状缓解不明显。

立即呼叫120至我院急诊科就诊。急查心电图提示：

窦性心律，右束支传导阻滞，ST-T改变，急诊随

即将患者收入我科。

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四、既往史

有高血压20余年，2型糖尿病10余年，目前使

用诺和灵30R。早餐前20个单位，晚餐前26个单位

3年前发现肾功能异常，伴有蛋白尿

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五、过敏史

否认食物及药物过敏

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六、入院查体

T：36·9P:85次|分R:19次|分BP：164|92mmHg

神志清，精神差，表情痛苦，口唇发绀，双

肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音，

心前区无隆起，听诊心浊音界无明显扩大，

各瓣膜听诊区未闻及杂音。无双下肢浮肿。夜寐纳食差，二便不调。

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七、四诊检查

望诊：神志清，精神差，面色晦暗，唇色紫绀，舌体正常，舌质紫暗，苔白腻，形体肥胖，形态自如。

闻诊：声音低微，气息微促，体味无异常。

问诊：活动后诉时有胸闷不适，性质呈压榨感，偶有气喘。

切诊：脉沉涩。

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八、检查

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九、辅助检查

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十、治疗

1·内科1级护理测生命体征qid记24h出入量

2·中医治疗以益气生脉，活血化瘀，通络止痛为主。

西医以绝对卧床休息3-7天，持续心电监护，吸氧，低盐低脂饮食，保持大便通畅，完善入院检查。药物治疗，扩管、抗凝、抗血小板聚集，改善心肌供血，调整心功能

3·用药,液体泮托40mg口服依那普利2·5mgbid

丹川5ml消心痛5mgtid

磷肌1g阿司匹林0·1gqd

阿托伐他订40mgqd欣康20mg泵入替格瑞洛90mgbid

速尿20mg入壶曲美他嗪20mgtid

呋塞米20mgqd

螺内酯20mgqd

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护理诊断及护理措施

一·胸闷、胸痛与心肌缺血、缺氧有关

1·给予间断低流量吸氧并观察吸氧后的效果

2·给予欣康泵泵入，用药期间观察患者血压情

况

3·平淡情志，勿七情过极，保持情绪稳定，避

免紧张及过度兴奋

4·病情稳定后应给予中药汤剂内服：行气活血化瘀通络止痛

二、营养失调：与机体需要有关

1·控制液体摄入量：减轻心脏负荷，24h入量比

出量少200-300为宜

2·控制钠盐的摄入：每天不超过6g

3·进食次数：宜少量多餐，每日进食4-6次，每晚进食宜少，避

免饱餐

三、潜在并发症:心律失常及猝死

1·床旁监护，配备必要的抢救设备及用药

2·观察患者心电图变化，发现异常波形及时报告医生并配合处理

3·观察神