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卫生院医保基金使用管理自查自纠报告

按照XX县医疗保障局转发《关于转发自治区医保局办公室关于报送医保经办机构自查自纠情况的通知》文件有关要求，我院组织相关人员严格按照医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高思想认识，严肃规范管理

(一)为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。

（二）严格按照我院与医保中心签定的《县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。

二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

（一）为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。

（二）开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

（一）我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

（二）充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。

（三）加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。

（四）我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。

（五）加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量小组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。

通过上述举措，我院在业务量快速增长的同时，各项医保控费指标保持在较低水平。根据统计汇总，今年2022年1-10月份，医院门诊总人次22523人比去年同期增长60.7%；门诊就诊人数增长较多原因是：今年有较多居民来自费做新冠核酸检测（7424人）。今年2022年1-10月份出院人次799人比去年同期增长4.5%；门诊住院率3.55%同比去年下降；平均每位出院患者费用1206.34元。

四、存在的问题

（一）市、县医保基金监督检查组多次到我院针对2020年-2021年开展诊疗工作进行检查，发现我院存在无指征超范围用药、超限价收费等方面问题。对发现的问题我院已立即整改，已按要求退回违规费用。分析原因：（1）单位职工未及时准确了解最新政策文件，新文件对药品使用范围已有了调整但还按以前的范围来使用造成违规。（2）由于对文件的理解有误，对诊疗项目定价收费时未注意看符合条件事项造成超限价收费，其行为并非是个人故意，更不是受本单位领导集体的决策而为。

（二）2022年针对存在的问题我院领导高度重视，并根据自治区和河池市有关医疗服务价格、基本医疗保险、医疗服务协议等规定重点，查找突出问题整改，精准施行，切实维护医保基金安全。对2022年1-10月份自查未发现违规问题。

五、整改措施

（一）组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。有调整内容要及时按要求施行。相关工作有疑问应向医保部门询问。

（二）坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目