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抗肿瘤临床用药情况调查表

研究者姓名：所在科室研究者代码：□□□——□□

患者基本情况

患者姓名：性别：□男□女年龄：□□岁

患者就诊方式：□门诊□住院联系电话：

肿瘤诊断与治疗

诊断时间：□□年□□月□□日

病理类型：临床分期：患病病程：□□年□□月

有无转移：□无□有如有标明位置：□骨□脑□肝□肺□淋巴其他：

有无合并症：□无□有如有标明疾病：

既往治疗情况或合并治疗方案：□无□有（如有请填写如下内容）

手术方式：；手术类型：□根治□姑息

放疗情况：方法；剂量；方式

其他治疗（方法及措施）：

用药情况

化疗方案：

化疗开始时间：□□年□□月□□日

使用抗肿瘤药物：药物名称：用法：

药物名称：用法：

使用辅助药物：药物名称：用法：

药物名称：用法：

化疗持续时间：□□月□□日（如病人已接受过以上化疗请填写以下内容）

瘤体的变化：CR完全缓解□PR部分缓解□NC稳定□PD进展□

患者主观反映：□1□2□3□4（1=明显有效，2=有效，3=效果不明显，4=无效）

不良反应：□无□有症状：

填表时间：医生签字：课题负责人签字：