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《二次供水水质检测委托单》示范文本

检验委托单

（中介服务用）发文号：MERGEFIELD样品编号

（中介服务用）

样品编号：

样品名称

水样

检验类别及

样品来源

√委托(受托方采样，样品来源：XXXX项目，样品来源地址：)

样品性状

无色透明液体

样品数量

（规格）

XX件XX瓶

样品标记

（样品外观标识）

（1）市政水（2）X号楼屋顶水箱水（3）......

样品储存条件

□室温√冷藏（2℃～8℃）□冷冻（-10℃～-25℃）□不适用□其他：

留样情况

（无留样不复检）

□有（数量：；是否退留样：□是□否）√无□不适用

检验项目

及

检验依据

检验结果评价

□否

√是（评价依据：GB5749-2006）

备注

标志标识

□报告不盖CMA章

□报告不盖CNAS章

预计完成日期

注意事项

委托方名称

电话/传真

委托方地址

邮编

委托经办人

确认签名

我已理解并确认上述内容

委托日期

受托方

受理员签名

受理日期

联系电话

注：所有委托样品信息由委托方提供，委托方保证对提供的样品及其相关信息、资料的真实性负责。