护理文书书写规范文稿.pptVIP

护理记录单1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。2、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住院病历号。3、填写内容（1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。（2）瞳孔。记录大小及反应。第32页,共46页，2024年2月25日，星期天护理记录单（3）体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（4）血氧饱和度（指脉氧）。根据实际填写数值。（5）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。第33页,共46页，2024年2月25日，星期天护理记录单（6）出入量①入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。②出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。第34页,共46页，2024年2月25日，星期天护理记录单③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。④每日记录12小时小结，24小时总结，统一用蓝黑笔书写。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。第35页,共46页，2024年2月25日，星期天护理记录单（7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（8）病情观察及措施①简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。第36页,共46页，2024年2月25日，星期天护理记录单②因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。如遇有留置导尿等病人，在做会阴护理或更换引流袋时应该有记录。第37页,共46页，2024年2月25日，星期天入院介绍、评估1入院评估是患者入院后由经管护士或值班护士对病人进行评估后书写的第一次护理记录、要求在本班内完成。2其他科室转入的病人仍需进行入院评估。3入院介绍在入院2小时内完成。4术前宣教在病人手术前完成第38页,共46页，2024年2月25日，星期天护理评估单凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。患者入院后由当班责任护士或责任组长完成，符合哪项在相应栏内打“√”，数字用阿拉伯数字填写，需使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。第39页,共46页，2024年2月25日，星期天血糖监测记录单按医嘱观察患者血糖变化，将所测患者血糖值记录之中，单位mmol／L，如有特殊情况记录在备注当中。第40页,共46页，2024年2月25日，星期天患者导管意外危险因素评估单1、根据评估项目及病情进行评估，在相应栏内打勾。2、评估范围：①认知异常；②视觉异常；③精神躁动燥狂、抑郁焦虑；④需人或物协助；⑤使用特殊药物。第41页,共46页，2024年2月25日，星期天患者导管意外危险因素评估单3、评估内容包括置管时间、类型、部位、固定、通畅、局部情况等；其中类型、固定、通畅以打“√”表述；部位、局部情况在备注栏简单文字表述。4、据病情随时评估，发生意外滑脱及时上报。第42页,共46页，2024年2月25日，星期天患者跌倒、坠床危险因素评估单

1、根据评估项目及病情进行评估，在相应的栏中打勾。2、评估范围：①视觉障碍患者；②意识改变患者；③药物过量或中毒患者；④全麻恢复期患者；⑤躯体/肢体移动障碍患者；⑥老年患者及婴幼儿；⑦其他需要重点观察的患者。第43页,共46页，2024年2月25日，星期天患者跌倒、坠床危险因素评估单

3、适应评估范围的患者应有明显防跌倒标识，据病情使用床栏。4、根据病情随时评估患者认知行为、感觉能力、行动能力、特殊用药、监护状况、床栏使用、防跌倒标识、约束状况等。第44页,共46页，2024年2月25日，星期天患者跌倒、坠床危险因素评估单

1、根据评估项目及病情进行评估，在相应的栏中打勾。2、评估范围：①视觉障碍患者；②意识改变患者；③药物过量或中毒患者；④全麻恢复期患者；⑤躯体/肢体移动障碍患者；⑥老年患者及婴幼儿；⑦其他需要重点观察的患者。第45页,共