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手术病历书写规范规定

1.住院病历内容涉及：

住院病案首页、入院记录、病程记录、手术批准书、麻醉批

准书、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病

危（重）告知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像

检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录：

是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作

(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完毕后即刻书写。

内容涉及：操作名称、操作时间、操作环节、结果及患者一

般情况，记录过程是否顺利、有无不良反映，术后注意事项及是

否向患者说明，操作医师署名。

3.会诊记录（含会诊意见）：

是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助

会诊记录应另

诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

页书写。

内容涉及：申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应

当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请

会诊医师署名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小

时内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10