普外护理查房.ppt

肝脏位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有严重的出血性休克，并因胆汁漏入腹腔引起腹膜炎和继发感染。第30页,共57页，2024年2月25日，星期天第31页,共57页，2024年2月25日，星期天肝破裂病理生理关于肝损伤的分级方法，目前尚无统一标准。1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：Ⅰ级：血肿：包膜下，<10%表面面积

裂伤：包膜撕裂，实质裂伤深度<1cmⅡ级：血肿：包膜下，10%-50%表面面积，血肿直径<10cm

裂伤：包膜撕裂，实质深度1-3cm，长度<10cmⅢ级：血肿：包膜下,>50%表面面积；包膜下血肿破裂伴活动性出血；实质内>10cm或仍在扩张；裂伤深度>3cmⅣ级：血肿：实质内血肿破裂伴活动性出血

裂伤：实质破裂，<50%肝叶受累Ⅴ级：裂伤：实质破裂，>50%肝叶受累

血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支Ⅵ级：血管：肝撕脱。第32页,共57页，2024年2月25日，星期天国内常用通常采用的损伤分级法：Ⅰ级：肝裂伤深度不超过3cmⅡ级：伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2-3级分支Ⅲ级或中央区伤：伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤第33页,共57页，2024年2月25日，星期天肝外伤的病理分类①肝破裂：肝包膜和实质均裂伤???②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整??③中央型裂伤：深部实质裂伤，可伴有或无包膜裂伤。肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能，但中央型肝破裂则更易发展为继发性肝脓肿第34页,共57页，2024年2月25日，星期天临床表现1、失血性休克表现为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。2、腹膜炎绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。3、血液经胆道进入十二指肠，可出现呕血或黑便。第35页,共57页，2024年2月25日，星期天辅助检查

诊断性腹腔穿刺腹腔灌洗术实验室检查B超X线血常规显示红细胞、血红蛋白、红胞比细容等明显下降，白细胞计数可有不同程度升高阳性率均可达90%以上。特别是有多处伤而腹部体征尚不够明显时，腹腔穿刺可帮助作出腹腔内出血的诊断。如能抽出不凝的血液，即为阳性。诊断肝破裂的首选方法CT检查确定肝脏包膜是否完整、大小形态结构是否正常、有无出血及渗出确定是否存在骨折第36页,共57页，2024年2月25日，星期天什么是窦道第37页,共57页，2024年2月25日，星期天窦道概述窦道（sinus）、瘘管(fistula)，由组织坏死后形成的只开口于皮肤黏膜表面的深在性盲管称为窦道；连接两个内脏器官或从内脏器官通向体表的通道样缺损称为瘘管。《辞海》：窦道，又称窦，为组织与体表相沟通的不正常管道，不与体内空腔脏器相沟通，大多由感染后引流不畅或异物遗留造成，也可为先天性。而《中医外科学》五版教材在“分类释义”中说，窦道“指深部组织通向体表的病理性盲管，一般只具有1个外口。在外口部均有脓水经久淋漓不止”。第38页,共57页，2024年2月25日，星期天病因窦道形成的主要原因是细菌侵犯了骨与软组织，引起骨与软组织几乎是同时出现在局部具有持续性慢性炎症的一种表现形式。这些细菌或由其所引起患部的各种致炎介质又持续性刺激着周围软组织而引起应激反应（病患部软组织为骨组织的贴合围缩作用）使大量脓性分泌物引流不畅，被迫首先在深部软组织内迂回破坏，形成窦道。第39页,共57页，2024年2月25日，星期天第40页,共57页，2024年2月25日，星期天治疗在慢性骨炎（包括：骨髓炎、骨结核、化脓性关节炎、硬化性骨髓炎等）的治疗中，在窦道的处理中应注意：（1）注意窦道的形状：如窦道是里腔大外口小，还是外口大里腔小，是单纯性的，还是复杂性的，是丁字型的还是7字型，或者是蚯蚓型、贯通型以及深浅宽窄等。（2）注意窦道的通向：是起自骨实质还是骨髓腔，或者是来自骨松质流注性的脓液排放入软组织内所形成。（3）注意区别窦道的性质，它是结核性窦道还是其它菌的慢性感染窦道或是