护理安全警示会.ppt

上报案例数据图第2页,共26页，2024年2月25日，星期天案例1晚班护士交班时发现27床孙某液体缺少一袋NS+苦参，白班立即检查发现12床患者韩某于16：30错更换孙某的NS+苦参，立即更换液体及输液装置，报告护士长及主治医生并与家属沟通。该药物为肿瘤常用辅助药物，患者无输入禁忌，输入后无不适。此事件主要反映未严格执行查对制度、执行者责任心不强及护理班组人力不足的情况。第3页,共26页，2024年2月25日，星期天案例2白班护士查对医嘱时发现6床张某长期医嘱：阿糖胞苷100mg，皮下注射，1次/12小时，经核实前一天晚班护士未执行，立即报告护士长及主治医生，并与患者家属沟通解释，未影响患者治疗，患者及家属表示理解。此事件主要为晚班护士未进行严格查对、未看执行单导致医嘱执行遗漏，同时也反映交接班连续性的重要性。第4页,共26页，2024年2月25日，星期天案例32014.9.27日10：25分，27床患者家属提出该患者有糖尿病，但输注的液体为5%葡萄糖注射液500ml+大株红景天注射液10ml，而前一天输注的是生理盐水注射液500ml+大株红景天注射液10ml，该液体是由前一天小夜班护士摆放，第二天由大夜班护士与上午辅助护士共同查对，A1班护士加药，A2护士为其更换液体，四个班次都未查对出来。第5页,共26页，2024年2月25日，星期天案例42014年6月30日,带教期护士在治疗室和带教老师核对20

:00点口服药物无误后，带教期护士拿着31、32床药盒，去床边给病人发药，老师未跟随，带教期护士将2位病人的口服药发放颠倒（31床氯硝西泮，32床辛伐他汀），导致32床7月1日嗜睡一天，检查无生命体征危险。第6页,共26页，2024年2月25日，星期天案例510%葡萄糖注射液500ml维生素C注射液2g维生素B6注射液200mg静滴氯化钾注射液10ml普通胰岛素注射液8单位治疗护士参加床头交接时，实习同学在治疗室加药，将以上医嘱中“普通胰岛素注射液8单位”加入液体，未作标记。治疗护士交班完毕又加8单位胰岛素。被其他护士提醒询问实习同学加药情况发现重复加了胰岛素。未给患者用。第7页,共26页，2024年2月25日，星期天案例6患者李某某，女，63岁，因乏力、口干12年，为调整血糖于2014年08月03日入院，入院后给予降糖药物治疗，医嘱下达胰岛素诺和锐皮下注射，3次/日，药房发药时误发诺和锐30，取药护士未及时查处，安装诺和笔内，各班护士查对时不认真，于2014年08月14日中午执行时查对出用药错误，通知主任及主治医生，询问病人，无任何不适，血糖也控制平稳，立即给予更换诺和锐，由于需要调整胰岛素方案，故会延长住院时间。第8页,共26页，2024年2月25日，星期天案例7双头输液器开关不紧，两瓶液体同时滴注患儿输液医嘱：10%GS100ml+盐酸氨溴索注射液15mg，NaCI15mg+头孢曲松钠1g，利巴韦林150mg静脉滴注。8：30在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧，造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧，未发生药物不良反应。第9页,共26页，2024年2月25日，星期天案例82015年1月19日厦门2岁小女孩小妮原本要做雾化吸入治疗，却被护士静脉穿刺后抗生素静滴。给小妮静脉输液时共有两名护士操作，一名是见习护士，一名是副护士长，护士未按照医院反复强调的“查对制度”核实患儿的姓名、性别、年龄。最后医院召开内部会议，按照规定，决定免去副护士长的职务，辞退见习护士。第10页,共26页，2024年2月25日，星期天案例9上午医嘱：配置肠外营养液，执行A护士和查对B护士按照科室查对要求，进行有声查对（A读医嘱，B对药品）后加药，并双人签字。下午主治医生查房时发现营养液里有脂肪乳，才知道医嘱没下脂肪乳，护士多加了.第11页,共26页，2024年2月25日，星期天案例102015年1月11日晚17：49，主管医生王停止26床患者李某某长期医嘱“0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢呋辛（进口）1.5g”1/日，保留“0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢呋辛（进口）1.5g”2/日，当晚辅班P2（护士A）查看电脑医嘱，未打印医嘱只凭记忆将执行单处理为全部停止，并将3瓶抗生素全部撤掉，导致次日（术后第7天）患者抗生素2/日未执行，当日负责查对，输液，巡视，拔针的5名护士均未能及时查出遗漏。第12页,共26页，2024年2月25日，星期天案例11当班护士为患者抽血查血气分析，在封闭针头过程中不慎刺伤手指至流血，刺伤后立即用流