临床信息系统及其发展.pdf

术，通过增强获取信息的便利性、提高信息获取的及时性、提供更有效的

信息处理工具，达到提高医疗质量和效率的目的，这是医院信息系统最基

本的目标。

临床信息系统主要内容

临床信息系统是整个医院信息系统中非常重要的一个部分。它是相对

面向管理的信息系统而言的，指以病人信息的采集、存储、展现、处理为

中心，为临床医护人员和医技科室的医疗工作服务的信息系统。临床信息

系统主要包括医生工作站系统、护士信息系统、检验信息系统、手术麻

醉信息系统、医学图像管理系统(PACS)等等。

临床信息系统和管理信息系统之间并无严格的界限，它们在信息共享

方面存在千丝万缕的联系。然而，临床信息系统与管理信息系统还是有很

大不同，面向临床的信息系统应用具有更大的难度。面向管理的信息系统，

以重复性的事务处理工作为基本管理单元，以提供管理信息为主要目标，

其功能明确，数据的采集和加工方法相对固定。而医疗过程是一个依据知

识和信息进行推理决策的智能化过程，个体性强、重复性差。对医疗过程

的信息支持需立足于对这一过程的认知，涉及知识的表达与应用，这些都

远远超出了传统的事务处理的难度。

在医院信息化起步较早的发达国家，面向管理的信息系统已得到广泛

应用，功能已发展成熟。而面向直接为医疗提供信息服务的功能需求，尚

无成熟的模式和相对完善的系统，是当前医院信息系统发展最为活跃的领

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如前所述，临床信息系统是当前医院信息化最活跃的领域。它的发展

具有以下比较明显的特征：

⑴简化信息采集、录入手段

在医疗过程现场采集病人信息一直是临床信息系统倡导的记录方

式。如何减轻录入工作量，使录入过程符合人的思维过程，避免对医疗

过程的干扰是信息录入手段所追求的目标。一方面，大量的医疗设备已

具备数字化的接口，如临床监护设备、检验设备等，信息系统可以通过

接口自动进行数据采集，免去手工输入的麻烦;另一方面，积极探索新

的录入手段。更多的工作投入到智能化输入工具的研究开发上，让输入

系统在知识库智能推理的帮助下完成输入。另外，采用用户可定制的表

格化病历和输入界面，可以适应不同专科的需要，也是探索的重点。

⑵灵活直观的信息表现形式

传统的纸张记录方式对病人病情发展和诊疗过程的记录只能以单

一轴向进行表达(多数情况下以时间为轴向)。医护人员要找出某一症状

的变化或者某项生理参数值的变化，并不能很直接地得到。新的临床应

用系统几乎都结合了图表功能，病人的病情和治疗过程可以以图表的方

式直观地表现出来。通过将病人的用药、检查、治疗放到一张图表中，

医生可以一目了然地获取病情和治疗过程的总体情况。医生还可以根据

需要对图表中要体现的数据项进行定制，以获得反映特定目的的图表。

⑶医疗管理模式的溶入

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其中比较突出的是临床路径和面向问题病案的采用。

临床路径的管理思想是通过规范医疗过程，减少同一病种不同病

人、不同医生的医疗过程差异，达到降低医疗成本的目的。面向问题的

病案着重于解决传统病案记录中只按时间顺序记录，而病人症状发展与

医疗过程信息不清晰的问题，强调了病案记录应将病人的症状和所采取

的医疗措施关联起来，以症状的发展变化为轴线来记录病案。这就对临

床信息系统中的信息记录和展现方式提出了新的要求。一些系统提供的

动态图表化的医疗事件展现方式是对这种管理方式很好的支持。

此外，还有循证医学思想的体现等。这些功能体现了信息系统与医

学方法更密切的结合。

智能化知识库的应用

在医护人员的日常医疗工作中，有大量涉及相关医学知识的应用。

在临床信息系统中，建立各种知识库，帮助医护人员掌握和应用这些知

识，是临床信息系统研究的热点。检验知识库也是比较常见的应用之一，

系统可以根据医嘱，对标本的采集条件进行提示;可以对检验项目与病

人用药的冲突提出警告;可以对检验结果进行解释。各种专科的临床医

疗指导，如糖尿病医疗指导、高血压医疗指导等，也是当前临床知识库

发展的热点。

⑸向电子病历方向发展

将各个业务系统产生的病人信息集成到一起，由以业务为中心的信

息管理发展到以病人为中心的信息管理，形成电子化的病历系统，是临