中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识.pptx

中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识;概述;1抗血栓药物治疗的监测

临床医师应熟练掌握抗血栓药物的作用机制、药理特点及监测方法，提高抗血栓药物的使用安全性。

规范1临床医师应熟练掌握抗血栓药物的药理学特征。

临床医师必须熟悉各种常见抗血栓药物的作用机制(图2)及药物代谢特征(表1)。抗凝药物可通过抑制凝血因子的活性影响凝血瀑布的形成，从而发挥抗凝作用。按照作用机制不同，抗凝药物可分为4大类:维生素K拮抗剂、间接凝血酶抑制剂、直接凝血酶抑制剂及Xa因子抑制剂。抗血小板聚集药物可通过多种机制抑制血小板聚集，主要包括环氧化酶抑制剂、二磷酸腺苷受体拮抗剂及血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂等。溶栓药物包括链激酶、尿激酶及重组组织型纤溶酶原激活剂;规范2临床医师应熟练掌握抗血栓药物的监测方法。

抗血栓药物是否起效、维持剂量是否安全，需要???行实验室监测。所有抗血栓药物相关出血的患者均需检测血常规并筛查凝血功能。常规凝血功能筛查至少包括凝血酶原时间(prothrombintime，PT)、部分活化凝血酶原时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT)、凝血酶时间(thrombintime，TT)及血浆纤维蛋白原。因为不同类型抗血栓药物的作用机制不同，因此药物起效后对凝血功能指标造成的影响也有所不同，医师可根据指标的变化判断药物是否起效或过量(表2)。如需调整抗血栓药物的剂量，则需选择标准化及稳定性较高的凝血功能指标作为依据;2抗血栓药物相关出血的评估

规范3临床医师应尽快明确抗血栓药物相关出血患者的现病史、既往史及用药史。

针对抗血栓药物相关出血，采集患者病史应重点关注以下几点:(1)现病史，本次出血的详细病史，特别是多种机制导致的出血;(2)既往史，主要了解患者既往的血栓性疾病或出血性疾病史、药物过敏史，判断与药物代谢有关的器官功能状态;(3)用药史,包括患者既往或正在使用的抗血栓药物的种类及用法用量，特别是最近1次的抗血栓药物使用时间及剂量;近期是否调整抗血栓药物的种类及剂量;是否服用与抗血栓药物发生相互作用的药物;近期针对抗血栓药物的监测结果。;规范4临床医师应准确评估抗血栓药物相关出血的严重程度。

依据2011年出血学术研究会(BleedingAcademicResearchConsortium，BARC)制定的出血分类标准，抗血栓药物相关出血患者的预后与出血部位及出血量密切相关[17]，其中0~2型为轻度出血，3~4型为严重出血，5型为致死性出血(表4)。准确判断出血的严重程度有助于制定针对抗血栓药物相关出血的治疗方案。例如，对最后1次服用直接Xa抑制剂超过2个半衰期的创伤性蛛网膜下腔出血患者，如出血量很少且神经系统检查正常，可不需要进行逆转;对卒中量表评分22分的颅内大出血事件，现有证据显示逆转治疗未使患者获益[18-19]。如胸腔、气道、心包、腹腔、腹膜后及关节等关键部位的出血可能导致严重残疾，需要进行外科手术止血;胃肠道出血不属于关键部位出血，但可导致血流动力学不稳定，可根据出血情况于24h内行内镜检查以探明出血原因，必要时可行内镜下止血或介入治疗[20-21]。;规范5对抗血栓药物导致的非严重出血，在血栓形成高风险时可进行局部止血。

针对血栓高风险且非严重出血的患者，不建议进行常规逆转。非严重出血患者是否继续维持抗血栓治疗，应取决于患者的血栓风险、个人病史、出血程度及抗凝治疗方案;如抗血栓治疗属于关键治疗无法停止，可采取局部止血措施，如使用止血带、止血敷料包扎、填塞等，并密切观察后续出血情况再决定是否停止抗血栓治疗及进行逆转治疗[22]。

规范6对抗血栓药物导致的严重出血，应立即停用抗血栓药物，并尽快止血及维持血流动力学稳定。

发生严重出血时，应立即停止使用抗血栓药物。对于关键部位的出血，应尽早进行确切的止血治疗，如加压止血、介入止血、内镜止血等。对于持续出血和(或)血流动力学不稳定的患者，应积极进行抗休克治疗。在进行容量复苏的同时，需避免血液稀释、低体温、酸中毒等继发因素加重凝血功能障碍。进行适当的输血替代治疗可提高严重出血患者的生存率，并降低再次出血的风险[23-25]。;3.抗血栓药物相关出血的逆转;规范7推荐应用凝血酶原复合物联合维生素K逆转华法林过量所致出血。

华法林相关出血可能持续至发病后72h[27]，因此一旦发生出血，须立即逆转华法林的作用。能够逆转维生素K拮抗剂抗凝作用的常用药物主要有3种:维生素K、凝血酶原复合物(prothrombincomplex，PCC)及新鲜冷冻血浆(freshfrozenplasma，FFP)，情况危急时可使用重组因子VI