直肠癌放疗的靶区勾画.pptx

直肠癌的靶区勾画

直肠的解剖直肠癌新辅助放疗适应症直肠癌常见的复发部位直肠癌的靶区勾画直肠癌靶区勾画示例

直肠的解剖直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管腹膜折返男性距肛缘7.5-8.5cm女性距肛缘5.5-7cm

直肠的解剖直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％），而中下段复发率高（～30％）

直肠系膜直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织

直肠MRI：女性矢状位直肠MRI：男性矢状位

直肠血供直肠上动脉（肠系膜下动脉）直肠下动脉（髂内动脉）骶正中动脉（腹主动脉）肛门动脉（髂内动脉）

直肠淋巴引流上、中、下三组上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结

直肠癌生物学行为特点

—直肠癌局部浸润规律沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%

腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下直肠癌生物学行为特点

—直肠癌淋巴结转移规律

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直肠癌新辅助放疗适应症临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前新辅助放化疗尤其是MRF（+），EMVI（+）

SWEDISH临床研究（1987-1990）NEnglJMed1997;336:980-7JClinOncol23:5644-5650.可手术直肠癌患者N=1168R5Gy×5fr手术手术RT+手术组单纯手术组P值5年LR11%27%P0.0015年OS58%48%P0.004AllpatientsstageIpatientsstageIIpatientsstageIIIpatients手术未采用TME，这也是造成27%高复发率的原因

TheDutchTMEstudy：12yearsfollow-upRT+TMETMEPvalueLR5%11%0.0001OS(III/CRM-)50%40%0.032vanGijnWetal.LancetOncol2011,12(6):575-582

III期随机研究CAO/ARO/AIO-045-FU500mg/m2,4个周期(4m)RT50.4Gy+5-FU1000mg/m2，CIV120h5-FU500mg/m2,4个周期(4m)主要入组标准直肠腺癌距离肛门边缘12cm以内ECOGPS0-2cT3/T4和/或cN+，cM0分期：EUS+CT和/或MRI术前放化疗组RT50.4Gy+5-FU1000mg/m2，CIV120h直接行TME手术TME主要终点：DFS设定3年DFS率75%比82%80%统计学力度、α类错误为0.05样本量为1200例主要的次要研究终点：毒性和依从性R0切除率pCR率和肿瘤退缩率肿瘤复发和总生存期

TME手术明显降低了局部复发率(5年28%降到10～15%)化疗增强了放疗的效果术前放疗BED﹥30Gy可使局部复发危险性降低一半以上（50%～70%）；术前放化疗优于术后放化疗；术前放疗可提高生存率（10%）术前放疗可使不能手术的转化为可手术切除。

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直肠癌盆腔淋巴结受累情况直肠系膜区直肠上A/肠系膜下A髂内/闭孔髂外腹股沟占LN+87%56%27%9%2%(低位)占全部46%28%13%4%1%距肿瘤上方=10cm8%10cm2%距肿瘤下方4cm0%T1-25%T314%T415%低位肿瘤13%中高位5%APR5%Dixon3%

我院回顾性分析2000.08—2006.08直肠癌根治术后局部复发病例93例复发部位分布单个部位（例）多部位（例）总计直肠周围241842(31.8%)骶前区142640(30.3%)会阴区12315(11.4%)髂内淋巴结区920