心脏瓣膜病人手术的麻醉.ppt

AS开放循环后心脏复苏强调重度AS病人CPB前室颤极难复苏开放循环后，常发生复苏困难顽固性室颤原因：心肌肥厚，保护不好，应激性过高，低血压等处理：利多卡因往往无效，首先保证足够的灌注压，常需?激动剂。?受体阻滞药，胺碘酮，心律平。再次阻断心肌，给心脏灌注温氧和血停跳液，2～3分钟后开放循环切忌反复无效除颤损伤心肌第31页,共39页，2024年2月25日，星期天主动脉瓣关闭不全（aorticincompetence,AI)概念：心脏舒张期主动脉内的血液经病变主动脉瓣反流至左心室病因：瓣膜受累（先天性，退行性，风湿性，和感染性）和主动脉受累（马凡综合症，夹层动脉瘤，非特异性扩张）症状：慢性AI代偿期可无症状，劳累后呼吸困难，严重者端坐呼吸，晕厥，心绞痛体征：听诊可在胸骨左缘第3、4肋间有舒张期泼水样杂音，呈高调、递减型，心尖部传导第32页,共39页，2024年2月25日，星期天AI病理生理急性AI：左室容量负荷增大，机体代偿是增加交感张力、心动过速和收缩力增强。当这些代偿机制不足以维持有效CO，左室功能急剧恶化，常需紧急外科手术慢性AI：只要反流分数少于SV的40％，无症状。AI引起左室收缩和舒张容量超负荷，导致左室扩大和肥厚。最终LVEDP20mmHg，左心功能不全。终末期，舒张压降低、室壁张力扩大及左室肥厚，可发生心绞痛第33页,共39页，2024年2月25日，星期天AI辅助检查心电图：左心室肥厚伴劳损，左束支阻滞胸部X线平片：心影向左扩大，呈“靴形”心超声心动图：敏感和准确诊断AI。判定AI原因和瓣膜形态，提供反流程度半定量评估，评价左室的内径、体积、收缩功能和主动脉根部大小第34页,共39页，2024年2月25日，星期天AI治疗无症状病人，左室EF0.5LVEDD70mm,定期复查，血管扩张药LVEDD70～75mm，如运动实验异常，应手术LVEDD75mm,明确手术指征无症状病人，左室EF0.25～0.49明确手术指征有症状，心功能（NYHA）III级以上手术手术方式：主动脉瓣成形术、主动脉瓣替换术及Bentall手术第35页,共39页，2024年2月25日，星期天AI麻醉前评估病史：急性or慢性，运动耐量，呼吸困难，心绞痛血压，尤其注意脉压差和舒张压超声检查结果：左室大小、EF，主动脉瓣叶病变情况对于感染性心内膜炎所致AI，注意询问抗生素使用情况急性AI：硝普钠和正性肌力药，增加前向CO积极治疗室性心律失常麻醉前用药应避免减慢心率第36页,共39页，2024年2月25日，星期天AI麻醉管理要点维持较快的心率心率增快使舒张期缩短，减少反流，改善心内膜下缺血，90bpm尤其是麻醉诱导期，避免心动过缓（654-II，麻黄碱）降低SVR可使前向血流进一步改善血管扩张药维持适当前负荷维持左室心肌收缩力，多巴酚丁胺CPB前禁用IABP开放后复苏困难，胺碘酮第37页,共39页，2024年2月25日，星期天联合瓣膜病的麻醉处理原则2个或2个以上的瓣膜同时受累，（二尖瓣和主动脉瓣）以病变严重者为主MS＋AI：最常见，（左室大小，脉压差）AS＋MI：较严重，影响有效CO代偿MS＋AS：左室肥厚和舒张障碍，易发左心衰MI＋AI：左室容量过负荷，排血阻力下降，心脏易排空，相对得到保护，症状出现晚，往往错过最佳手术时机第38页,共39页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第39页,共39页，2024年2月25日，星期天关于心脏瓣膜病人手术的麻醉心脏瓣膜病概述二尖瓣狭窄的麻醉处理原则二尖瓣反流主动脉瓣狭窄主动脉瓣反流联合瓣膜病第2页,共39页，2024年2月25日，星期天概述心脏瓣膜病 是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)功能或结构异常，导致瓣口狭窄及(或)关闭不全第3页,共39页，2024年2月25日，星期天病因风湿性心脏病（急性风湿热所致）单纯二尖瓣病变（70%）二尖瓣合并主动脉瓣（25%）单纯主动脉瓣病变（2％~3%）三尖瓣病变（5%）退行性变，先天性，感染性心内膜炎，心肌缺血等原因目前阜外医院瓣膜手术占20%以上第4页,共39页，2024年2月25日，星期天心脏对瓣膜病变的代偿目的是维持有效的心排血量（CO）共同起始点瓣膜病变引起心腔内容量和压力负荷异常心腔增大心室肥大（向心性和偏心性）心房增大心室功能：收缩和舒张代偿受限：心律失常（房颤）、心肌缺血、心力衰竭第5页,共39页，2024年2月25日，星期天二