急性重症胰腺炎.ppt

脓肿第31页,共55页，2024年2月25日，星期天脓肿第32页,共55页，2024年2月25日，星期天假性囊肿第33页,共55页，2024年2月25日，星期天假性囊肿第34页,共55页，2024年2月25日，星期天第35页,共55页，2024年2月25日，星期天第36页,共55页，2024年2月25日，星期天胰腺自溶第37页,共55页，2024年2月25日，星期天胰腺自溶第38页,共55页，2024年2月25日，星期天水肿型胰腺炎全胰弥漫性增大界清内部回声少实质不均低回声第39页,共55页，2024年2月25日，星期天出血坏死性胰腺炎多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。边缘不完整，回声不均质可有不规则斑片状强回声第40页,共55页，2024年2月25日，星期天治疗:内科治疗严密监测:生命体征，CVP测定，记录尿量，动态观察腹部体征，定时检查血淀粉酶，血、尿常规，粪OB，肝功能，肾功能，血气分析，电解质、血糖、血脂等禁食、胃肠减压积极补充血容量，抢救休克:补液量须大（基础液体须要量+流入组织间隙液体量），心功能许可：200－250ml/h/最初48h,注意补充新鲜血浆、白蛋白等，提高血浆渗透压、维持有效血容量目前认为脂肪乳可适量用(高脂血症慎用)纠正电解质紊乱、酸碱失衡,补充维生素、微量元素、补钾,补钙等镇痛：对疼痛剧烈患者，可注射杜冷丁；不宜应用吗啡及阿托品，654-2等，以免引起oddi括约肌收缩（吗啡）及诱发或加重肠麻痹（阿托品，654-2）第41页,共55页，2024年2月25日，星期天治疗:内科治疗生长抑素及其类似物（奥曲肽、施他宁），可直接抑制胰腺内外分泌，抑制胃泌素、CCK释放。奥曲肽用法首剂推注0.1mg，继以25μg-50μg/h维持,施他宁首次剂量250μg，继以250μg/h维持抗胰酶活性药物：如乌斯他丁、加贝酯、5-fu等抑酸:H2RA，PPI,减少胰腺分泌，预防应激性溃疡血管活性物质应用：如前列腺素E制剂，PAF（血小板活化因子）拮抗剂、丹参制剂等第42页,共55页，2024年2月25日，星期天治疗:内科治疗抗生素应用SAP病人常伴有免疫功能下降，内源性细菌感染，“肠道细菌易位”，主要的病原菌为肠源性的革兰阴性杆菌，是引起SAP感染最主要的因素；外源性感染多为各种导管相关性感染，将体外细菌带入腹腔而引发感染，其主要病原菌为革兰阳性球菌和真菌。第43页,共55页，2024年2月25日，星期天治疗:内科治疗抗生素应用应遵循针对革兰氏阴性菌、厌氧菌为主，脂溶性强，有效通过血胰屏障三大原则国内指南:甲硝唑联合喹诺酮类为一线用药，疗效不佳时，改用泰能，疗程7-14天，特殊情况下延长使用，考虑有真菌感染可能，可经验性应用大扶康等抗真菌制剂对于SAP并发感染的初治经验性治疗的抗菌谱应包括革兰阴性和革兰阳性的需氧菌和厌氧菌，还包括真菌碳青霉烯类、部分三代头孢、喹诺酮和甲硝唑能通过血胰屏障，到达胰腺组织内:常用亚胺培南,美罗培南,第3代头孢,第4代头孢,甲硝唑,替硝唑,两性霉素B,氟康唑等第44页,共55页，2024年2月25日，星期天治疗:内科治疗预防感染问题：国内指南推荐常规预防性应用抗生素。国内外文献多支持预防性应用抗生素降低胰腺感染，但有争议能否减少死亡率？结果不一增加二重感染仍有研究结果质疑第45页,共55页，2024年2月25日，星期天治疗:内科治疗营养支持：是治疗SAP重要措施之一，一般先肠外营养7-10天，待病情趋向缓解再考虑肠内营养，须将鼻饲管放置到Treitz韧带以下尽早由全胃肠外营养(TPN)逐渐过渡到肠内营养(EN)是SAP近代治疗的突出观点长期禁食肠粘膜萎缩，屏障减弱，肠道细菌异位增加长期TPN易发生感染、低蛋白血症、肝损害EN实施过程中应监测患者腹部情况、定期查血生化、肝肾功能第46页,共55页，2024年2月25日，星期天治疗:内科治疗防治肠道衰竭：应用谷氨酰胺制剂保护肠粘膜屏障，微生态制剂调整肠菌群及及早给予肠道动力药物（如乳果糖、硫酸镁、生大黄等）。皮硝外敷。病情允许下尽早恢复饮食或肠内营养第47页,共55页，2024年2月25日，星期天治疗:内科治疗内镜治疗:治疗性ERCP通过内镜下括约肌切开（EST）放置鼻胆管（ERBD）引流，可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管返流，迅速缓解病情，疗效明显优于传统性常规治疗，可大大降低死亡率指征和时机：对预测为重症的的胆源性胰腺炎，如果存在胆道梗阻和（或）胆管炎，应及早（入院48h内）进行内镜治疗第48页,共55页，2024年2月2