房颤溶栓病例.ppt

错误看法溶栓药物易促使心脏栓子溶解导致再栓塞合并AF静脉溶栓后出血转化风险高合并AF较未合并AF患者整体预后较差第18页,共24页，2024年2月25日，星期天房颤患者静脉溶栓相关研究2010年Zhang等对99例伴心房颤动卒中患者的研究发现，溶栓可增加良好神经功能结局。2012年VISTA多中心研究认为心房颤动者溶栓较非溶栓者未见获益，但不增加不良结局。2013年加拿大Saposnik等发现，伴心房颤动脑梗死患者溶栓并未受益。第三次国际卒中试验（IST-3）亚组分析：合并AF患者溶栓与不溶栓，其预后都差于无AF组；但其溶栓后的获益与无AF组相当。支持符合条件的合并AF患者行静脉溶栓治疗。另一些研究认为校正心房颤动患者合并的高龄、严重神经功能缺损和高大动脉闭塞比例后，心房颤动并不独立影响溶栓结局。第19页,共24页，2024年2月25日，星期天多项临床研究发现：合并AF患者不是溶栓后出血转化的独立危险因素。且合并AF患者溶栓后预后较未溶栓AF预后更好。出血转化第20页,共24页，2024年2月25日，星期天2012年rt-PA治疗缺血性卒中中国专家共识：符合适应症的合并AF患者或者心源性卒中推荐静脉rt-PA溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）2013年AHA/ASA.急性缺血性卒中早期治疗指南未将合并AF作为静脉溶栓禁忌，除非伴严重神经功能缺损，NIHSS>25分，或有明确禁忌证，如合并严重糖尿病。2013年发表的一项多中心、前瞻性研究（J.Neurol,2013,260:3049-3054）关于合并AF缺血性卒中患者溶栓疗效的研究结果支持该类患者行静脉溶栓第21页,共24页，2024年2月25日，星期天房颤患者发生脑卒中后的抗凝治疗抗凝治疗可有效预防房颤患者发生脑卒中。但目前对房颤患者脑卒中后的急性期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确。抗凝治疗可以减少急性期脑卒中复发,但即使服用抗凝药,仍有1%~4%房颤患者发生脑卒中事件。抗凝治疗可显著增加房颤脑卒中出血的风险。出血是抗凝治疗最严重并发症。静脉肝素治疗可使症状性脑出血发生率增加3倍,出血等严重并发症可在一定程度上抵消抗凝带来的获益。荟萃分析显示房颤患者脑卒中治疗中,急性期使用抗凝治疗并不优于阿司匹林,出血风险显著增加。第22页,共24页，2024年2月25日，星期天房颤患者发生脑卒中后的抗凝治疗(1)房颤脑卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗,一般在2周后根据患者病情权衡利弊开始使用抗凝治疗。(2)房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物,阿司匹林每日150~300mg。(3)复发心源性栓塞风险高的患者(如有心房内血栓形成、机械瓣膜置换术后脑卒中患者),应结合患者情况个体评估,在小脑卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素,2周后过渡为华法林抗凝治疗。(4)新型口服抗凝药达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班在房颤脑卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据。第23页,共24页，2024年2月25日，星期天*感谢大家观看第24页,共24页，2024年2月25日，星期天“”“”关于房颤溶栓病例病例李xx，女性，70岁。发病时间：2016-03-1307:30？就诊时间：2016-03-1309:30因“言语障碍2小时”入我院急诊。简要病史：患者2小时前出门，被路人发现坐在路边，不能言语，不能完全理解他人言语，至我院急诊。既往有高血压、糖尿病、房颤病史。第2页,共24页，2024年2月25日，星期天辅助检查血常规：正常。血凝四项：正常。电解质：正常。肾功能及心肌酶谱：正常。末梢血糖：10.8mmol/L。心电图：窦性心律，室性早搏。第3页,共24页，2024年2月25日，星期天颅脑CT第4页,共24页，2024年2月25日，星期天入科查体患者入我科途中出现右侧肢体肌力下降。体重：55kg。血压140/80mmHg，神志清，精神萎靡，混合性失语，右眼向右活动不到边，露白2mm，余方向活动不受限。示齿、伸舌不能理解。躯体感觉查体不能合作。右侧肢体肌力3级，右侧病理征（+）。NIHSS评分：10分第5页,共24页，2024年2月25日，星期天溶栓评估诊断：急性缺血性卒中；高血压；糖尿病；时间窗排除禁忌症家属签署知情同意书给予rt-PA：50mg，0.9mg/kg